一例骶尾部四期压疮的护理PPT.ppt

一例骶尾部Ⅳ期压疮的伤口护理 郑燕玲 汇报 1 前言 2 病例介绍 3 护理评估 4 护理问题 5 护理难点 6 护理措施 7 效果评价 8 体会、讨论 前 言 近年来，压力性溃疡简称压疮已替代了“褥疮” ，因为它不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织的缺血缺氧性坏死, 称为溃疡较符合病理特征。 定义： 是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。 在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者 。 护 理 评 估 局部伤口评估(assessments) A(解剖位置和伤口时间)：骶尾部 2013/10/21 S(大小、形状、阶段)：8.5cm*7.0cm，不规则形，伤口处于炎症期 S(窦道、潜行)：无窦道，12至3点的潜行最深2cm，6至8点潜行最深3cm E(渗出液)：大量黄色脓性伴异味 S(败血症或感染)：有感染症状 护 理 评 估 S(周围皮肤)：周围皮肤色素沉着，红肿 M(浸渍)：有浸渍 E(伤口边缘和上皮组织)：伤口边缘不整齐 N(坏死组织)：75%黄色坏死组织 T(伤口基底组织)：75%黄色坏死组织+25%红色组织 S(记录伤口情况)：伤口记录专用表 疼痛：清洗伤口时患者表情痛苦 护 理 问 题 皮肤完整性受损：与长期卧床受压有关 体液失调：低于机体需要量：与大量丢失渗液有关 缺少家庭支持系统 疼痛 恐惧 护 理 难 点 E:伤口边缘的处理 M:渗液的管理 I:控制感染 T:软组织的处理 伤口床的准 备 护 理 措 施 1.清除坏死组织 采用自溶性清创和机械性清除相结合 松软的坏死组织予以机械性清创，不易清除的先使用水凝胶敷料 护 理 措 施 2.控制感染 1） 行细菌培养，基本无耐药性，白细胞计数不高，无发热，使用生理盐水清洗伤口，并使用抗生素局部外敷5-6分钟，全身使用抗生素治疗(头孢替安) 2）使用含Ag离子新型敷料 护 理 措 施 3.伤口渗液的处理 1）伤口渗液量多，渗液泡沫敷料及藻酸盐敷料吸收 2）增加换药次数 护 理 措 施 4.伤口潜行的处理 彻底清洗潜行后使用藻酸盐敷料填充潜行的基底 护 理 措 施 5.营养支持 患者白蛋白低，予以白蛋白输注，10.24白蛋白29.9g/L 遵医嘱输注氨基酸等营养物质 指导进食优质蛋白易消化饮食 研究认为，营养干预应从治疗压疮初期开始，原则是高能量、高蛋白、高维生素饮食，根据营养评估结果结合病人个体情况作动态调整，使压疮真正由内到外的愈合