三级综合医院评审标准解读(管理部分)PPT.ppt

* （三）医疗技术管理 * 评审标准 评审要点 4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★） 【Ｃ】 1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 * 评审标准 检查方法 4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★） 1.查高风险医疗技术授权管理制度和审批程序、手术分级与医师准入授权（含介入、腔镜与麻醉）目录。 2.手术分级目录与准入医师能够每年动态更新。 3.随机抽查2个手术科室中级、高级医师各1名技能与资质数据资料。 * 评审标准 评审要点 4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★） 【Ｃ】 1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。 2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。 4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 * 评审标准 检查方法 4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★） 1.查诊疗技术授权许可管理规定，有相关考评组织机构，有考评与复评标准，有取消和降低操作权的相关规定。 2.根据医院制定的手术分级与医师授权目录，随机抽查一、二、三、四级手术、麻醉、血管介入、腔镜诊疗各2例出院病例，查看分级管理执行情况。 （五）住院诊疗管理与持续改进 * 评审标准 评审要点 4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★） 【Ｃ】 1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 2．有缩短平均住院日的具体措施。 （1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。 （2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。 3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 平均住院日达到控制目标。 * 评审标准 检查方法 4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★） 1.查阅医院统计报表，查各临床科室出院者平均住院日指标。 2.查看医院对各临床科室有关平均住院日的具体要求。 3.查看缩短平均住院日的调研报告、具体措施及近2年的效果。 4.抽查相关管理人员及医师是否了解缩短平均住院日的要求。 * 评审标准 评审要点 4.5.7.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。 （★） 【Ｃ】 1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 3．有主管部门监管。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并： 主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。 * 评审标准 检查