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休克的三阶段 休克三阶段及治疗时机 代偿期—低灌注、无低血压—最佳治疗时机 失代偿—低灌注、低血压 不可逆—MOF 早期液体复苏是休克治疗的根本 为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路（E级） 输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以维持组织灌注 -必须迅速建立至少两条大内径的快速外周静脉通路（14-16号） -在紧急容量复苏时应该不首先选择放置中心静脉导管 建议尽快建立中心静脉插管（CVP监测，PICCO监测，ScvO2j监测） 低血容量性休克液体复苏 容量负荷试验 -选择1000ml晶体液或500ml胶体在30分钟内输入 目的 -量化输液时心血管反应，快速纠正容量缺失，尽可能减少容量负荷过多的风险 低血容量性休克--控制性液体复苏 对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血 出血控制后再积极容量复苏（D级） 控制性液体复苏 -在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供 -避免早期积极复苏带来的副作用 推荐意见24： 对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏（E级） 颅脑损伤患者： 合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键 合并颅脑损伤的失血性休克患者（收缩压90mmHg）早期充分液体复苏能够改善预后 低血容量性休克--控制性液体复苏 EGDT Early— Goal— Directed— Therapy — 要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。 目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到—— 尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO270%。 在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。 包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。 脓毒症/休克：早期目标定向治疗(EGDT) 中心静脉插管 动脉插管 如果CVP8mmHg，输注胶体或晶体液， 直至CVP到8—12mmHg 如果MAP65mmHg或90mmHg， 使用血管活性药物 ， 直至MAP达到65～90mmHg 如果ScvO270%，输注浓缩红细胞至Hct30%， 如果 ScvO2仍70%，注射正性肌力药直至ScvO270% 上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步； 如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。 EGDT流程 修正的EGDT 给予患者必要的镇静镇痛，可降低患者的氧耗； 在液体复苏过程中更多地采用液体复苏反应性指标（如每搏容量变异度，脉搏压变异）； 提高MAP将可能获得更好的组织灌注， 75—85mmHg的MAP值可能是最佳水平； 实施EGDT时，同时达到ScvO2与静动脉二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）（≥5mmHg）目标将更能真实地反映脓毒症患者组织氧合的改善； 在给脓毒症患者实施EGDT治疗过程中，实现EGDT目标后应逐渐撤离血管活性药物。 血管活性药物撤离实验：每5-10分钟减少去甲肾上腺素0.2-0.4ug/kg.h至MAP降低至65-75mmHg的阈值，监测液体反应性指标，进行补液 如果 MAP≥65-75mmHg 继续血管活性药物撤离 如果 MAP＜65-75mmHg 停止血管活性药物撤离 返回最初剂量 并血流动力学监测 修正的EGDT （1）首选晶体液进行液体复苏； （2）可加用白蛋白进行液体复苏； （3）建议不用MW200和/或取代基0.4的羟乙基淀粉； （4）初始液体复苏量≥1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量； （5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV、CO、动脉压及心率的变化。 脓毒症/休克液体治疗 1.Sepsis resucitation bundle （3小时内完成） （1）测定血乳酸， （2）应用抗生素前获得培养标本， （3）1小时内广谱抗生素应用； （4）在低血压和/或乳酸＞4mmol/L 时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液。 2.Septic shock bundle（6小时内完成） （1）初始液体复苏后仍存在低