内分泌科教学查房PPT.pptVIP

2型糖尿病教学查房 内分泌二科：王涛副主任医师 2017.2.23 教学查房的目的 今天我们安排的是一例2型糖尿病的教学查房，目的是让大家对2型糖尿病的胰岛素治疗有一个系统的认识，重点培养大家如何进行临床决策。 第一阶段：（示教室）汇报病史 第二阶段：（病房）核对病史及体格检查 第三阶段：（示教室）修改病历 总结临床特点 病例分析讨论 第一阶段：示教室 规培医师汇报病史 病历汇报 门诊以“糖尿病 继发磺脲类药物失效”收住我科。患病来，神志清，精神尚可，饮食以及睡眠尚可，大小便无明显异常，体重无明显变化。 病历汇报 既往史： 平素体健。 家族史： 无明显异常。 病历汇报 入院查体： T：36.5℃ P：75次/分 R：18次/分 Bp：136/100mmHg W：62kg H：175cm BMI：20.2kg/m2 心肺腹查体未见明显异常。 双侧足背动脉搏动尚可，双侧浅感觉明显减退，左右不对称。 病历汇报 入院诊断： 1.2型糖尿病并 周围神经病变 糖尿病肾病？ 2.呕血查因： 消化道溃疡？ 糜烂性胃炎？ 食管胃食管胃底静脉曲张破裂？ 病历汇报 辅助检查： 血、电解质、肝功能、粪常规、肾功、心电图、胸部正位（-）。 尿常规：尿糖3+ 糖化血红蛋白：13.1%； 尿微量白蛋白/尿肌酐：2mg/mmol 病历汇报 脑血管超声：（-）。 彩超示：双侧股、腘、足背动脉粥样硬化。 左肾结石 膀胱沉积物 前列腺肥大 无散瞳眼底检查：双眼底可见出血。 病历汇报 胰岛功能检查()： 第二阶段病房部分 核对病史及进行体格检查 第三阶段病历修改（示教室） 此住院医师书写病历存在什么问题？ ①现病史鉴别诊断描述不详细：水肿分为全身性水肿及局部水肿；水肿原因有肝源性、肾源性、心源性、药物性、血管特发性、内分泌源性。 ②既往史描述不详细； ③患者无明显阳性体征，查体手法不标准 病史特点 1.中年男性，长期慢性高血糖病史，口服降糖药物效果差，无自发酮症倾向。 2.双足浅感觉减退。 4.实验室检查符合糖尿病特点。 3.曾有呕血病史。 鉴别诊断 1.1型糖尿病: 多见于青少年，起病急，“三多一少”症状明显，自发酮症倾向明显，发病即需胰岛素治疗，Ins-Ab及GAD-Ab多阳性，该患者病史不支持。 2.特殊类型糖尿病： 该患者体型匀称，无胰腺炎、胰腺手术、胰腺外伤史，无服用激素，可排除。 治疗选择 循证医学创始人之一David Sackett教授在2000年新版怎样实践和讲授循证医学中，再次定义循证医学为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。 Education SMBG Drug Exercise Diet DM的治疗总策略是什么？ 中国2型糖尿病治疗路径图 餐后血糖水平 空腹血糖水平 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 血糖水平 相对 ?-细胞功能 7.0 mmol/l 糖尿病发病时间 2型糖尿病患者血糖稳态异常 Postprandial Hyperglycemia Results From Loss of Early Insulin Release Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381 0 120 240 360 –60 0 60 120 180 240 300 Plasma insulin Type 2 diabetes Normal subjects pmol/l –60 0 60 120 180 240 300 8 Endogenous glucose appearance 4 12 –60 0 60 120 180 240 300 Minutes after glucose ingestion 5 10 15 20 Plasma glucose mmol/l –60 0 60 120 180 240 300 Minutes after glucose ingestion 60 30 45 fmol/l Plasma glucagon μmol/kg/min T2DM胰岛功能逐年减退 Adapte