医疗质控管理方法PPT.ppt

岀院记录 原21条增至26条 分解分值： 原5条：产科无婴儿出院记录（乙）、无新生儿脚印取样（-5）及性别错误（丙） 原为单否乙 增加条款： 死亡记录未在患者死亡后24小时内完成 单否乙级 出院诊断名称不全或主次错误 -3 ②单否乙级条款 一、病案首页： 1、出院诊断填写漏项； 2、血型填写错误； 3、传染病漏报(目前有自动网报功能)。 ②单否乙级条款 二、入院记录： 1、入院记录、再入院记录未在24小时内完成(日常质控)； 2、无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者； 3、未描述既往病史（新增）； 4、无体格检查； 5、无专科体格检查。 ②单否乙级条款 三、病程记录： 1、未在规定时间内（8小时）完成首次病程记录(日常质控)； 2、首次病程记录无鉴别诊断； 3、首次病程记录无诊疗计划； 4、病程记录病危患者，未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录；（新增） 5、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》；（新增） ②单否乙级条款 6、无病危（重）通知书 7、病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录 8、未在规定时间内（6小时）完成抢救病人抢救记录； 9、无交（接）班记录或交（接）班未在规定的时间内完成； 10、转科病人24小时内未完成转入，转出记录或无转入、转出记录； ②单否乙级条款 11、会诊病人无会诊记录； 12、输血病人无输血治疗知情同意书或签名； 13、无特殊检查、特殊治疗同意书； 14、无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书。 ②单否乙级条款 四、手术相关： 1、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论； 2、无按规定手术应经过审批或授权的记录。 五、上级医师查房：入院48小时内无主治医师首次查房记录（新增）。 ②单否乙级条款 六、出院记录： 1、产科无婴儿出院记录；（新改动） 2、无出院诊断； 3、死亡记录未在患者死亡24小时内完成的。（新改动） 七、辅助检查：无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。 ②单否乙级条款 八、医嘱及病历书写： 1、在病例中模仿或代替他人签名； 2、违规涂改病历； 3、无临时医嘱单； 4、无术后医嘱； 5、病历记录缺页； ②单否乙级条款 6、因病历书写错误有医疗纠纷隐患； 7、打印病历违规修改；（我院规定） 8、不满三年的住院医师书写入院记录或未写“住院病历”； （我院规定） 9、住院急救诊疗缺科负责人或患者亲属签名；（我院规定） 10、医嘱违规修改；（我院规定） 11、打印归档病历无医务人员手写签名。（我院规定） ③扣分5分及以上的规定 一、病案首页： 1、门（急）诊诊断填写错误或漏填； 2、入院诊断填写错误、漏填； 3、HIV-Ab填写错误或漏填 4、手术操作名称错填 5、手术操作名称漏填； 6、医院感染错填或未填； 7、入院诊断未填写（新增）； ③扣分5分及以上的规定 8、未按国际疾病手术操作进行正确分类（新增）； 9、入院临床路径病历未填写（新增）； 10、检查情况未按规定填写（新增）； 11、血型漏填（新增）； 12、输血品种或输血量填写错误或漏填（新增）； 13、输血反应填写错误或漏填（新增）。 ③扣分5分及以上的规定 二、入院记录： 1、无主诉； 2、入院记录无入院初步诊断； 3、未描述个人史（新增）； 4、入院记录无记录的医师