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浅析急性肝脏外伤168例手术治疗体会
精品论文 参考文献
浅析急性肝脏外伤168例手术治疗体会
解 挺
新疆维吾尔自治区第一济困医院 830017
摘要:目的 急性肝脏外伤手术治疗体会。方法 选取在我院进行治疗的肝脏外伤患者为研究对象,共168例,168例均进行手术治疗。结果 手术治疗168例患者中痊愈152例;死亡16例,死于肾功能衰竭者7例,死于肝功能衰竭者1例,死于败血症者1例,死于严重颅脑外伤者4例,死于呼吸循环衰竭者3例。结论 止血是救治肝脏外伤的关键性因素,疗效主要与肝脏损伤的严重程度、及时有效的急救和后续治疗以及有无合并伤等因素密切相关。严重肝脏外伤目前仍有较高的病死率和并发症发生率,对于血流动力学不稳的患者及时迅速手术止血是首选治疗手段。
关键词:急性肝脏外伤;手术;治疗
一、资料与方法
1.1一般资料
选在在我院进行治疗的肝脏外伤患者为研究对象,共168例,致伤至就诊时间0.5~23h,平均2.7h。高处坠伤者39例,车祸伤者46例,刀刺伤者23例,碰撞伤者60例。均行急诊手术治疗,术中发现肝左叶膈面创伤41例,脏面创伤9例,肝右叶膈面创伤80例,脏面创伤38例。合并脑外伤21例,肾裂伤13例,脾破裂12例,胸外伤15例,骨盆及四肢伤19例,肠破裂1例,87例为多发伤。
1.2诊断依据
根据受伤部位(右上腹部、下胸部)、症状及体征(腹痛、腹膜炎、休克、肝区叩击痛、腹腔穿刺抽出不凝血),腹部B超、CT、诊断符合率99%。
1.3损伤程度
参照美国创伤外科学会制定的肝外伤分级标准。Ⅰ度:肝实质裂伤的深度lt;1cm者。Ⅱ度:肝实质裂伤的深度1~3cm者。Ⅲ度:肝实质裂伤的深度gt;3cm者。Ⅳ度:肝实质损伤范围为肝叶25%~50%者。Ⅴ度:肝实质损伤范围为肝叶50%以上者。Ⅵ度:肝撕脱伤。本组患者肝外伤分级Ⅰ度20例,Ⅱ度75例,Ⅲ度40例,Ⅳ度18例,Ⅴ度15例,无Ⅵ度肝外伤患者。
1.4治疗方法
168例均行急诊手术治疗。
78例裂伤le;3cm行清创加单纯间断缝合;33例裂伤gt;3cm者,清创、单纯间断缝合加大网膜填塞死腔。单纯门静脉结扎5例,肝动脉结扎11例,肝外伤填塞3例,肝叶不规则清创切除38例。
二、结果
???术治疗168例患者中痊愈152例;死亡16例,死于肾功能衰竭者7例,死于肝功能衰竭者1例,死于败血症者1例,死于严重颅脑外伤者4例,死于呼吸循环衰竭者3例。
三、讨论
肝脏外伤是目前常见的临床急诊之一,因为肝脏的体积大、质地脆等特点,患者在受伤后非常容易破裂,导致腹腔内出血或者胆漏,甚至更有可能导致出血性休克和胆汁性腹膜炎等严重并发症,总体病死率接近10%。如果合并其他脏器复合伤,病死率更可高达25%。
3.1保守治疗
⑴少量输液能维持血流动力学稳定。⑵无腹膜炎体征。⑶合并其它脏器伤。⑷具备B超、CT动态观察并可中转手术条件者。具体措施:输血、输液、吸氧、胃肠减压、重症监护病房监测。中转手术指征:⑴输浓缩红细胞gt;2~4U,大量输液才能维持循环稳定。⑵出现腹膜炎体征。⑶B超、CT提示出血量增多。
3.2在保持患者生命体征的情况下,最主要的是快速止血,然后彻底清创,结扎断裂的各种管道闭合创面,同时肝脏、腹腔要充分引流。
3.2.1尽快手术止血
常规取右上腹经腹直肌切口探查,探查肝脏创伤情况,若需要充分暴露手术视野,可沿右第7肋间形成良好的暴露。简单止血最简单有效的是用手指压肝门、手掌压创面,尽快恢复血流动力学稳定性。快速补充液体恢复血容量、纠正酸中毒,待有效循环血量恢复后再继续进行下一步操作治疗,以防止导致体温过低、低血容量、凝血障碍等不良后果。
3.2.2彻底清创
首先是确切止血,并在止血的同时切除失活肝组织,失活肝组织通常是胆红质的颜色,可采用指折法、线刀法、清创性肝切除法、尼龙扣肝止血带切肝法,贯通伤用沙布条来回拉搓法,清除所有失活肝组织,显露肝脏内所有管道系统,可有效防止术后肝组织坏死等多种并发症。
3.2.3结扎管道、关闭创面
逐一结扎清创所显露的血管、胆管,可有效防止术后出血、肝脓肿、肝漏、创伤性胆道出血等并发症。①Ⅱ型裂伤深度者可行单纯间断缝合术。②Ⅲ型深部肝损伤及部分Ⅳ型肝损伤者可行大网膜填塞缝合术,为防止大网膜被结扎于线结内水肿、坏死,影响其吸收功能,可将大网膜放于缝线底部以下。③对Ⅳ型肝实质损伤型可行不规则肝切除术,并用大网膜覆盖肝脏创面。为防止出现并发症,充分利用大网膜的引流和吸收特点,用大网膜填塞死腔,覆盖创面,可有效减少术后血肿、脓肿、胆漏、腹腔残余脓肿的发生率。④Ⅴ型肝后静脉损伤行肝周填塞法。
3.2.4肝内、腹腔充分引流
lt;3cm的裂伤可不放引流,3cm以上的裂伤填塞大网膜兼有引流
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