浅析急性胆囊炎的临床诊疗.docVIP

精品论文 参考文献 浅析急性胆囊炎的临床诊疗 姜凤杰 (内蒙古满洲里市第一医院北区社区卫生服务中心 021400) 【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0204-02 【摘要】 目的 讨论急性胆囊炎的诊疗。方法 急性胆囊炎应与急性胃炎、胃十二指肠溃疡或溃疡穿孔、右下肺炎、胸膜炎、泌尿系结石、急性阑尾炎鉴别。结论 通过禁食、胃肠减压、解痉止痛、纠正水、电解质和酸碱平衡失调、应用广谱有效的抗生素等措施以及手术治疗，治疗急性胆囊炎。 【关键词】急性胆囊炎 全科诊疗 急性胆囊炎起病多与饱食、吃油腻食物、劳累及精神因素等有关，常突然发病，一开始就出现右上腹绞痛、呈阵发性加剧，并向右肩或胸背部放射，伴有恶心及呕吐。在发病早期可以没有发冷及发热，当胆囊有化脓感染时，则可出现寒战及发热。有些病人还可以出现双眼巩膜黄染。当炎症波及胆囊周围时，病情日益严重，腹痛加重，范围也比原来扩大。这时右上腹部不能触碰，稍加用力按压更感疼痛难忍。 急性胆囊炎(acute cholesystitis)是外科急腹症中常见病，它可以是原发的，但90%以上伴发于胆囊或胆管结石。 1 病因 1.1 胆囊管梗阻：90%由结石嵌顿在胆囊颈或胆囊管引起机械性梗阻所致。其他因素还有胆囊管扭曲、粘连或炎性狭窄、蛔虫堵塞等。当胆囊管梗阻后，胆汁浓缩，高浓度的胆盐可刺激胆囊黏膜上皮，引起炎症变化。 1.2 细菌感染：大多致病菌来自肠道通过胆道逆行而入侵胆囊，也有来自血循入侵者。致病菌主要为革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等。 1.3 创伤、化学刺激：严重创伤和大手术后胆囊收缩功能低，胆汁淤滞，胆盐浓度升高，刺激胆囊黏膜致病。胰液反流入胆囊损害胆囊黏膜，亦可引起急性非结石性胆囊炎。 2 病理 2.1 单纯性胆囊炎：胆囊壁充血水肿、稍厚，胆汁外观尚正常或略呈混浊，细菌培养多数为阴性。 2.2 化脓性胆囊炎：胆囊明显增大，表面有脓苔，胆囊壁水肿，充血明显，胆汁混浊，呈脓样胆汁，细菌培养常为阳性。 2.3 坏疽性胆囊炎：胆囊极度增大，胆囊内压高，压迫囊壁致血循障碍，引起组织坏死。如囊壁坏死穿孔，可导致胆汁性腹膜炎。 3 诊断 3.1 突发右上腹持续性剧烈疼痛：可向右肩部放射，伴胆囊结石嵌顿于胆囊颈管处，可出现阵发性绞痛。伴发热、畏寒、恶心和呕吐。炎症重者可出现轻度黄疸。发病前常有进油脂饮食。 3.2 体检：右上腹有明显压痛和肌紧张。Murphy征阳性并常在右上腹触及到肿大胆囊，胆囊穿孔后可出现腹膜炎体征。 3.3 实验室检查：白细胞计数增加，一般为(10-15)times;109/L，中性粒细胞升高。尿胆红素、尿胆原一般为阴性。炎症重者，尿胆原增加。 3.4 影像检查：B超和CT可发现胆囊肿大、壁厚，伴结石时可见胆石团和声影。 3.5 鉴别诊断：急性胆囊炎应与急性胃炎、胃十二指肠溃疡或溃疡穿孔、右下肺炎、胸膜炎、泌尿系结石、急性阑尾炎鉴别。 4 治疗 4.1 非手术治疗 适于发病时间短、症状较轻的初次发作的单纯性急性胆囊炎，或症状轻的结石性胆囊炎控制炎症后择期手术。治疗方法：禁食、胃肠减压。解痉止痛。纠正水、电解质和酸碱平衡失调。应用广谱有效的抗生素。 4.2 手术治疗 急诊手术：出现下列情况者应急诊手术。 (1)急性胆囊炎经非手术治疗效果不佳。 (2)胆囊肿大明显，感染症状重，体温升高，脉搏加快，白细胞值升高者。 (3)疑有胆囊坏疽或穿孔，明显腹膜刺激征。 5 预防 对症状较轻微的急性单纯性胆囊炎，可考虑先用非手术疗法控制炎症，待进一步查明病情后进行择期手术。对较重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔，应及时进行手术治疗，但必须作好术前准备，包括纠正水电解质和酸碱平衡的失调，以及应用抗生素等。非手术疗法对大多数（约80%～85%）早期急性胆囊炎的病人有效。此法包括解痉镇痛，抗生素的应用，纠正水电解质和酸碱平衡失调，以及全身的支持疗法。在非手术疗法治疗期间，必须密切观察病情变化，如症状和体征有发展，应及时改为手术治疗。特别是老年人和糖尿病患者，病情变化较快，更应注意。据统计约1/4的急性胆囊炎病人将发展成胆囊坏疽或穿孔。对于急性非结石性胆囊炎病人，由于病情发展较快，一般不采用非手术疗法，宜