病历书写借用规范.pptVIP

病歷書寫借用規範 莊志誠 主任 病歷資料之涵括範圍 醫師依醫師法執行業務所製作之病歷 各項檢驗、檢查報告資料 其他醫事人員執行業務所製作之病歷 所有病歷資料是原資料應於病歷上保存 病歷記載原則 一本記錄良好病歷，應具備以下要件： 　完整性（Complete） 　正確性（Accurate） 　周詳性（Comprehensive） 　一致性（Consistent） 　易讀性（Legible） 　即時性（Timely） 　整合性（Integrated） 它在法律上是可被接受的文件，故必須能反映完整的診療記錄 病歷書寫原則 病歷記錄最好採問題導向（Problem-Oriented）方式就病人不同的問題逐一分析，各問題之分析宜採S.O.A.P記錄要領： S(Subjective Data)：自覺徵候，包括病人主訴、症狀、及發病時間、現在病史、過去病史及個人史 O(Objective Data)：檢查發現，包括診療發現及各種檢查報告 A(Assessment)：診斷評估，即診斷(Diagnosis)或臆 斷(Impression) P(Plan)：治療計劃，包括各種處置、醫令或處方 病歷書寫原則 病歷記錄應由主治醫師負全責，若由實習醫師及住院醫師所為之記錄，主治醫師需核簽以示督導與審核責任 所有與診斷、治療有關之各種事實，均應立即依照發病時間先後次序詳實記錄在病歷上，每次記錄都應載明應診日期並由診治醫師蓋章或簽名以示負責 病歷書寫原則 門診、急診病歷應按時間順序蓋日期戳章（包括科別、日期、門診別） 診察醫師應確實蓋章或簽名以示負責 所有的簽名，均須以中文正楷全名書寫，並加註職稱，或蓋職章 病歷書寫原則 所有記錄內容均應字跡清晰、易讀、條理分明且合邏輯思考，各種代號或縮寫應以醫學上通用為主，切忌自創新字致別人無法判讀 各種記錄不得隨意變更改造，若不得已需做更正時，應劃去原記錄，註明“取消”（Cancel或D.C.）並於更正處蓋章或簽名以示負責，切忌任意塗改，或直接以修正液蓋去原記錄擅作修改 病歷書寫原則 病人住院中，住院醫師應將檢驗室列發出或由電腦上看到的檢驗結果與輸血單之血型轉抄於Laboratory Examination Sheet上 每張病歷用紙均須應有患者姓名與病歷號碼，若住院應註明床號，每次記錄均應註明日期時間，日期應包括年月日，並以橫式寫法：如92-6-1 13:30PM 怎麼寫好病歷 必需寫好病歷的理由 病歷是重要的醫療記錄，是病患病情記載惟一的文字資料，也是醫師為病人服務的記載 必須清楚而詳細記載，可以知道診斷的心路歷程及治療的計劃，可以作為學習、研究及教學之參考 怎麼寫好病歷 必需寫好病歷的理由 醫師法及醫療法均詳細規定，醫師有責任（義務）寫好病歷 醫療糾紛發生時，常是判斷責任問題時最重要的依據 醫師自己的工作記錄，應儘可能寫好記錄 病歷應記載那些內容 個人基本資料－病歷號碼、病人姓名、性別、年齡、出生年月日、籍貫、住址（包括現住地址及戶籍地址）、聯絡電話，以及緊急聯絡人 病歷應記載那些內容 病情經過－含現在病史、過去病史、家族史、個人史，特別要重視病情發展及治療經過，包括發病日期、症狀發生狀況及進展，醫師檢查發現及診斷、治療經過，特別是抗生素消炎劑止痛藥、安定劑及安眠藥，或經常使用之藥物，至少服用連續二週以上，另外尚要記載有無過敏藥物 病歷應記載那些內容 每次診療經過，無論門診、急診及住院病人均需詳細記載來診的原因、主要症狀、最近變化以及診療結果 每次記載時應記錄檢查之結果，以及可能之診斷，並概略敘述鑑別診斷之有關要點 每次記錄時，應特別記錄診斷，尤其診斷更改時更要詳細記載更改之理由及主要之依據 每次記錄時，有關之處理意見有所改變時，應特別記錄，並敘述理由 病歷應記載那些內容 緊急狀況、意外或特殊變化（病情突變、突發症狀），應記錄發生及記載時間 急診病歷應特別記載病情變化，特別是檢查結果，包括理學之變化，Ｘ光及實驗室檢查結果，每一次記載時均應填寫記錄之時間及姓名，並作好必要之交待 病歷填寫注意事項 住院記錄﹝Admission Note﹞ 入院日期需填寫 住院記錄之醫師簽名 由實習醫師填寫，住院醫師應予督導並核簽 入院病歷摘要電腦化 入院病歷摘要─入院時產生，帶入住院基本資料 任何一個終端機輸入 片語庫：依各科或各人增刪 完成出院病歷摘要，主訴、病史、體驗發現，自動帶入出院病歷摘要 Format of the History ?Source and reliability Chief complaint History of the present illness and debilitating symptoms Past medical history Health maintenance Format