脑梗死教学讲解.pptxVIP

脑梗死 病史回顾 主诉: 醒后发现右侧肢体无力5小时。 现病史: 入院前5小时于睡醒后发现右侧肢体无力，右上肢持物不稳，尚可行走，右下肢行走略拖步，症状持续，可听懂他人言语，伴头皇，程度轻，无精神异常、烦躁不安，无神志不清、抽搐，无视物成双、视物旋转，无吞咽困难、饮水呛咳，无恶心、呕吐，院外未特殊诊治，症状无缓解及加剧，今急诊我院，急诊拟“脑梗死”收住院。发病以来，精神、食欲欠佳，大小便如常。 既往史: 否认‘高血压病、冠心病‘等疾病史，否认‘肝炎、肺结核、伤寒‘等传染性疾病史，否认重大手术、外伤、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。 病史回顾 查体： T36.4℃ P 62次/分 R 20次/分 BP159/98mmHg，神志清楚，言语清晰流利，情感无异常，定向力、记忆力、计算力、判断力正常。双瞳孔等大等圆，直径约2. 5mm,直接及间接对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，双侧口角对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区来及病理性杂音。四肢肌张力正常，右侧肢体肌力4+级，双侧指鼻试验，跟膝胫试验准确，双侧回缩现象、快复动作正常，闭目难立征不配合。右侧巴氏征（+），颈软。 辅助检查： 头颅CT平扫:未见明显异常。 头颅MRI、MRA：左侧脑室旁急性脑梗死 磁共振 病史回顾 初步诊断： 1,脑梗死;2,高血压病? 诊断依据： 1)患者，老年女性患者， 2)以“醒后发现右侧肢体无力5小时。”为主诉入院。于睡眠中起病。 3)查体:血压高，右肢体偏瘫 4)磁共振 病史回顾 鉴别诊断及依据: 1,脑出血:多有高血压病史，于活动时急性发病，症状迅速达高峰，表现为头痛、呕吐等颅高压表现、意识障碍及神经功能缺失体征，CT可显示颅内高密度出血灶，不支持， 2,脑肿瘤:起病多较缓，症状进行性加重，多有头痛、呕吐等颅高压表现，可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，头颅CT或MRI检查可见颅内占位病灶，目前无依据， 3、颅内静脉窦血栓形成:本病颅内压增高症状突出，头痛严重，亦可出现类似脑梗死局灶性症状、体征，可伴出血，与临床和影像不符，不支持。 病史回顾 诊疗计划： 1.神经内科护理常规，I 级护理，吸氧，心电监护，卧床休息，低盐低脂饮食。 2.完善三大常规、生化、心电图等检查。 3.予营养神经、脑保护、降纤、双联抗血小板聚集、强化调脂及对症支持等治疗。 4.根据目前病情评估，患者目前肢体肌力有加重趋势，甚至危及生命的可能。风险评估结果:高风险。已将病情及治疗方案、风险告知患者及家属，其表示理解，并积极配合治疗。 脑梗死 概念： 脑梗死指因脑部血液循环障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。 OCSP临床分型标准： 1．完全性前循环梗死（TACI） 表现为三联征，及完全MCA综合征的表现： ①大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍） ②同向偏盲 ③对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和/或感觉障碍。 OCSP临床分型标准： 2．部分前循环梗死（PACI） 脑损害没有TACI广泛，常只有以上三联征的两个，或只有高级神经活动的障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。可以为以下任一表现： ①运动或感觉缺损＋偏盲； ②运动或感觉障碍＋高级大脑功能缺损； ③高级大脑功能缺损＋偏盲； ④单纯运动或感觉障碍，但较LACI局限（单肢轻瘫） ⑤单独的高级大脑功能障碍，当超过其一时，必须损害在同侧半球，与LACI不同，在于出现了高级皮质功能障碍，而运动感觉缺损没有那么局限。 临床表现 脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。 他们病理表现相同，但起病形式有所区别： 脑血栓形成：多于安静或睡眠中发病，局灶性体征在发病后10余小时或1-2天达高峰。 脑栓塞：常于活动中突然发病，可立即或数小时内达到高峰。 腔隙性脑梗死：可毫无征兆或有轻度症状体征。 均可有前驱症状：如言语不清、肢麻、无力等 辅助检查 1.血流和心电图检查 有利于发现脑梗死的危险因素 2.神经影像学 CT 早期排除脑出血 MRI 可以清晰显示早期缺血性脑梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦形成等 3.腰穿检查 无条件CT时，区别脑出血和脑梗死 4.TCD 用于高危患者筛查和定期血管病变监测 5.超声心动图检查 发现心房附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脱垂 治疗原则 1 超早期治疗 时间就是大脑发病，力争发病后尽早选用最佳治疗方案，挽救缺血半暗带 2.个体化治疗 根据病人年龄、卒中类型、病情和基础疾病采取最适当的治疗。 3.整体化治疗 支持疗法、对症治疗、早期康复；干预卒中危险因素 特殊治疗 超早期溶栓治疗，恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤，挽救