第十九章 颅脑损伤(二).pptVIP

三、?颅内血肿 颅内血肿的后果 引起颅内压增高导致脑疝 颅内血肿的分类 按血肿的来源和部位 可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。 按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间 将其分为三型：72小时内者为急性期，3日以后到3周以内为亚急性型，超过3周为慢性型。 硬脑膜外血肿 形成机制 硬脑膜外血肿是由于颅骨骨质改变导致脑膜动脉、静脉窦出血以及骨折的板障出血所致，引起颅内压增高与脑疝所需的出血量，可因出血速度、代偿机能、原发性脑损伤的轻重等而异。一般成人幕上20ml 幕下10ml，出血来源以脑膜中动脉最为常见，血肿最常发生部位为颞区。 临床表现与诊断 1．外伤史 2．意识障碍 3．瞳孔改变 4．锥体束征 5.生命体征 6.辅助检查 硬脑膜下血肿 （一）急性硬脑膜下血肿 急性硬脑膜下血肿根据其是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或糟脉破裂，也可由简内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。此类血肿大多由对冲性脑挫型伤所致，好发于额极、颞极及其底面。单纯性血肿较少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿可不伴有脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。 急性硬膜下血肿临床表现与诊断 1.病情一般较重，无明显中间清醒期或意识好转期表现。 2.瞳孔变化 锥体束征 生命体征改变与硬膜外血肿相通 3.单从临床表现很难区分。 4.头颅CT. （二）慢性硬脑膜下血肿 好发于50岁以上老人 有轻微外伤史或没有明确的外伤史。 出血原因与发病机制尚不清楚。 慢性硬膜下血肿的临床表现与诊断 1．慢性颅内压增高症状态 如头痛、恶 心、呕吐和视乳头水肿等。 2．血肿压迫所致的局灶症状和体征 如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等。 3．脑萎缩、脑供血不全症状 如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。 4.头颅CT 脑内血肿 有两种类型： ①浅部血肿的出血均来自脑挫裂伤灶，血肿 位于伤灶附近或伤灶裂口中，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应；②深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤。 临床表现：与急性硬膜下血肿相似 脑室内出血与血肿 外伤性脑室内出血多见于脑室邻近的脑内血肿破入脑室，或外伤时脑室瞬间扩张所形成的负压，使室管膜下静脉破裂出血。病情常较复杂严重，除了有原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的临床表现外，脑室内血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水，引起急性颅内压增高，使意识障碍更加严惩脑室外受血液刺激可引起高热等反应，一般缺乏局灶症状或体征。 迟发性外伤性颅内血肿 迟发性外伤性颅内血肿指伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿，此种现象可见于各种外伤性颅内血肿。常见于伤后24小时内，而6小时内的发生率较高，24小时后较少。 开放性脑损伤 与闭合性脑损伤比较，除了损伤原因不同，有创口、可存在失血性休克、易招致颅内感染，须清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤以外，其脑损伤的临床表现、诊断与处理原则与闭合性脑损伤无大区别。 （一）非火器所致开放性脑损伤 由利器所致开放性脑损伤，脑挫裂伤或血肿主要由接触力所致，其脑挫裂伤和血肿常局限于着力点部位；由钝器伤所致者，除着力点的开放性脑损伤外，尚可有因惯性力所致的对冲性脑挫裂伤和血肿存在。 （二）火器所致开放性脑损伤 除具有非火器所致开放性脑损伤的特点外，尚有弹片或弹头所形成的伤道（图19-6）特点。X线及CT对诊断有很大帮助。 五、脑损伤的处理 （一）病情观察 Glasgow昏迷评分法 从睁眼、语言和运动三个方面分别订出具体评分标准，以三者的积分表示意识障碍程度，以资比较。最高为15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低为3分（表19-1）。 （二）特殊监测 1．CT检查 2．颅内压监测 3．脑诱发电位 CT检查目的 伤后6小时以内的CT检查如为阴性结果，不能排除颅内血吸可能，多次CT复查有利于早期发现迟发性血肿； 多次CT复查可了解脑水肿范围或血肿体积有无扩大，脑室有无受压以及中线结构有无移位等重要情况； 有助于治疗方案确定。 （三）脑损伤的分级 1．按伤情轻重分级 ①轻型(Ⅰ级)主要指单纯脑震荡,有或无颅骨骨折,昏迷在20分钟以内,有轻度头痛、头晕等自觉症状，神经系统和脑脊液检查无明显改变；②中型（Ⅱ级）主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血吸,有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血,无脑受压征,昏迷在6小时以内,有轻度的神经系统阳性体征,有轻度生命体征改变；③重型（Ⅲ级）主要指广