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从医院感染暴发看医院感染防控工作 济南市106医院 刘雪莲 一、我国历史上若干医院感染暴发事件 ————1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒 沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡； ————1992年年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆暴发，26人感染，10名死亡； ————1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡； ————1993年，某市妇儿医院44名新生 儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡； ————2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。————2005年，某妇幼保健院发生某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。 ————1998年，某市妇儿医院发生166名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。妇手术切口的结核分支杆菌感染。 ————2001年，某医院儿科心脏手术后年，18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。 2005年，某医院10例接受白内障手术治疗的 病人发生绿脓杆菌感染，其中9名病人发生绿脓杆菌感染，其中9名患者的单眼球被摘除。 ————手术室不具备开展眼科手术的基本条件，布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。 关于暴发事件分析 （一）引起感染的病原菌 ——鼠伤寒沙门氏菌 ——柯萨奇病毒 ——结核分支杆菌 ——绿脓杆菌 ——克雷伯菌 ——鲍蔓不动杆菌 新生儿按感染发生的阶段和感染途径不同分为 ——宫内感染（约占2%） ——分娩过程感染（约占10%） ——出生后感染（占80%以上） 按医院感染诊断标准，宫内感染不属于医院感染，但常因诊断困难，消毒隔离不及时而成为医院感染流行的导火线。 新生儿感染新生儿感染 * 感染来源广 * 易感因素多 * 病情变化快 * 易聚集或流行 * 病死率高 * 社会影响大 ？ 为什么新生儿感染发病率高， 且易发生聚集或流行 ?新生儿免疫功能低－对病原体普遍易感； ?与公用医用器材、环境、生活用品接触机会多； ?医院编制少，工作忙，未进行前瞻性监测； ?流水线护理操作，忽视了医务人员手的清洗消毒 易感的内在因素 免疫功能 生物屏障 胎龄和出生体重 病情严重程度 易感的外在因素 静脉内置管 全胃肠外营养 机械通气 药物 NICU环境 NICU环境 病房空间： 空气不流通， 病人密度大与院内感染直接相关 暴发事件报道以美国最多，这与其监测及研究 工作比较系统和深入有关，并不一定说明实际发生 率高。亚洲菲律宾曾有一起白内障术后巩膜切口的 偶然分支杆菌感染（3例）。 暴发事件患者数最多一起发生在南美哥伦比 亚，在波哥大接受所谓“生物能学”（bio- energetic） 治疗、皮下或肌肉注射利多卡因的667例患者中，被 随访到的298例发生皮肤龟分支杆菌感染。 医院感染暴发是难免的 关键是： ——早防范 ——早发现 ——早控制 三、从医院感染暴发看监测、预防和控制 监测：是防控医院感染的“眼睛”。 ——医院感染病例监测系统 ——病区医生、护士报告 ——临床微生物实验室报告 ——其他 医院感染监测是为了： 1、发现危险因素，通过针对性干预降低医院感染率，减 少获得医院感染的危险因素。 2、建立医院的医院感染发病率基线。 3、发现暴发，一旦确定散发基线，可以据此判断暴发。 4、评价控制效果。 5、利用调查资料说服医务人员遵守感染控制规范。 6、调整和修改感染控制规范。 7、为措施的有效性提供证据。 8、进行不同医院间医院感染率和感染控制效果的比较。 以监测新生儿感染的临床指标为例：住院新生儿细菌定植的规律和变化定植 —— 指从患儿身上分离出细菌，但无细菌定植与周围环境的相关性 感染的临床症状。抗生素对新生儿细菌定植及耐药的影响感染 —— 指有感染相关的针对流行趋势开展专项调查 临床表现和实验室指标。 监测新生儿细菌定植的特点与规律 住院新生儿细菌定植的规律和变化 细菌定植与周围环境的相关性 抗生素对新生儿细菌定植及耐药的影响 针对流行趋势开展专项调查 细菌定植的部位：呼吸道、皮肤、消化道 监测手段：咽拭子或呼吸道分泌物、耳拭子、脐或伤口分泌物、胃液、直肠拭子、各种导管等 母婴垂直传播：出生后入院时的细菌学监测 院内定植：入院48-72小时后的细菌学监测 定植受NICU流行定植菌和抗生素压力的影响 高危人群容易由无症状定植发展为院内感染 定植是发生感染的前提条件。据国外资料， 定植MRSA者发展为感染的风险是11～38％， VRE25％，产ESBLs革兰氏阴性杆菌25％。NICU 1710名危重新生儿通过直肠拭子培养进 行监测后发现，耐药肠杆菌的定植率为17 ％，其中14％的高危儿由定植发展为感染， 未发生感染者有29％为产ESBLs菌，发生感染 者有41％为产ESBLs菌。 细菌定植与周围环境的相关性细菌定植与周围环境的相关性医护人员