冠心病介入治疗的讲解.ppt

不稳定性心绞痛PCI指征 高危组： 强化治疗不能缓解的心绞痛 心绞痛持续达1小时，药物治疗不能缓解发作 心绞痛发作时伴血流动力学障碍如低血压、心功能不全或严重心律紊乱 目标：迅速开通罪犯病变 主干病变或弥漫性病变宜行CABG 尽力保证血流动力学稳定，必要时IABP UAP介入和药物对比 早期研究： TIMI3b试验 介入性治疗与保守治疗疗效相似 VANQWISH试验 介入组并发症高、临床事件发生率增高 最近研究资料 糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂和早期PCI安全 可行，疗效优于保守方案。 ACTICS试验 糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂及支架应用 终点事件发生率低 高危病人终点事件降低效果更显著。 TARGET试验 ： abciximab更有效地降低终点事件发生 CADILLAC试验（机械溶栓）2650人 AMI支架置入优于单纯PTCA 支架置入合并ReoPro，优于单纯支架置入 PCI 时机 FRISC II 首次证实UA 经抗血小板、抗凝治疗4-5天后行介入性治疗优于单纯药物治疗 一般以病情稳定后48小时后行PCI安全 直接PTCA AMI介入治疗的I级指征 在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI 发病12 h内/超过12 h但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行PTCA（ACC/AHA指南列为Ⅰ类适应证 10个直接PTCA与溶栓治疗的随机对照试验汇总分析，30 d病死率、脑卒中总发生率及出血性脑卒中发生率明显减少 心电图改变不典型伴血流动力学不稳定或进展性胸痛的AMI 直接PTCA AMI介入治疗的I级指征 SHOCK试验: AMI并发心源性休克患者，直接PTCA显著降低6个月病死率，＜75 岁者主要终点指标降低15.4%，≥75岁者则结果较差。 急性ST段抬高/Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心源性休克患者，年龄＜75岁，发病在36 h内，且血管重建术可在休克发生18 h内完成者，首选直接PTCA治疗 实施标准 能在入院90 min内进行球囊扩张； 人员标准：独立进行PTCA＞30例/年； 导管室标准：PTCA＞100例/年，有心外科条件； 操作标准：AMI直接PTCA成功率在90%以上；无急诊冠状动脉旁路移植术、脑卒中或死亡），在所有送到导管室的患者中，实际完成PTCA者达85%以上 ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证：典型AMI（伴ST抬高或新的左束支传导阻滞），适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌症 ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证：AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢（TIMI血流≤2级），如可在发病12 h内完成可考虑进行PTCA。 直接PTCA AMI介入治疗的II类指征 AMI非梗死相关动脉行选择性PTCA 发病12 h以上且已无心肌缺血证据者 已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者 缺乏有经验的PTCA术者 直接PTCA禁忌 立即PCI—III类适应证 溶栓后立即（3h）PCI TIMI-II： 对比延迟（18~48 h）PTCA 重要心脏事件（死亡、再梗死、急诊CABG和输血）增加 左心功能相似出血性梗死和血管壁出血 不减少再闭塞 补救性PCI 对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流。 RESCUE（N=151）溶栓失败（TIMI0~1级）前壁梗死 随机：补救性PTCA组和内科保守治疗组 结果 30 d左心室射血分数（EF）明显高 30d死亡及心功能Ⅲ~Ⅳ级者明显低 GUSTO-I(N=464)溶栓失败（TIMI0~1级）AMI 随机补救性PTCA组和内科保守治疗组 结果 成功率高但30d死亡率增高 补救性PCI的建议 暂无定论：有待于大规模临床试验 TAMI-5 RESCUE CORAMI GUSTO-I GUSTO-III 成功率低于直接PCI（70-90%）/死亡率和再闭塞率高于直接PCI或溶栓 建议 对溶栓后临床提示未再通者——急诊冠状动脉造影 如TIMI血流0~2级——补救性PTCA。 更适用于发病12 h内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者 延迟PCI 溶栓后18-48小时PTCA 溶栓后延迟PTCA对照溶栓后保守治疗试验 TIMI-IIB：（N=3262）t-PA溶栓后分18-48小时后PCI和保守治疗 6周后死亡率、再梗死无改善，EF相当 1年，3年生存率、心绞痛程度及CABG均无差别 SWIFT试验：（N=800）APSAC溶栓后2-7天行PCI和保守治疗 12月后死亡率、再梗死无改善，EF和心绞痛分级相当 住院时间延长 TAMI-6：持续闭塞的IRA于症状后7-48小