周口中西医结合医院病历书写规范PPT.pptx

周口中西医结合医院关于河南省病历书写基本规范实施细则的培训 主讲：张艳红  业务院长 2016年3月26日;第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。第二条 病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。;第二节 病历书写的基本要求 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条 医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。 第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。;第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。;第十五条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者昏迷、意识不清、不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字。第十七条 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。第十八条 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者法定代理人，由患者法定代理人签署知情同意书，并及时记录。患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书。第十九条 本文中上级医务人员是指主治和主治以上职称的医务人员。;第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第一节 内容与基本要求 第二十条 门（急）诊病历指门（急）诊手册、门诊病历与急诊留观病历。用门（急）诊手册的由患者保管，用门诊病历与急诊留观病历的由医院相应部门保管。 第二十一条 患者每次就诊均应书写门（急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历。 (一) 初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗机构就诊时的记录。 (二) 复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构的 同一科室再次就诊时的记录。;第二十二条 急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟。第二十三条 门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为“初步印象”；急诊留观病历中书写为“初步诊断”。第二十四条 暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为“某某原因待查”。第二十五条 门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示意见，均由经治医师如实记录在门（急）诊病历中。;第二十六条 抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记；记录内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内容及要求执行。第二十七条 法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。;第二节 门诊与急诊手册第二十八条 门（急）诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。第二十九条 手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目，填写时不应缺项。第三十条 患者的初诊记录或复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。(一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师签名。(二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。复诊主诉可写“病史同前”或不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等。第三十一条 门（急）诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。;第三节 门诊病历第三十二条 门诊病历包含病历首页、病历记录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料等，用于门诊或