呼吸困难诊断程序-曾军PPT.ppt

呼吸困难的处理流程 1 广州医科大学 广州第一人民医院 曾 军 呼吸困难流行病学 2 社区呼吸困难 轻度-中度 ≥40岁 ≥70岁 9-13% 15-18% 25-37% 美国ED就诊 300-400万人次/年 呼吸困难的中文表述 3 胸闷 气不够用 喘息 胸部紧缩感 气短 呼吸费力 气促 呼吸压迫感 气急 窒息感 憋气 呼吸困难定义-教科书 4 主观感觉 客观表现 空气不足 呼吸费力 呼吸费力 张口呼吸 鼻翼煽动 端坐呼吸 发绀 辅助呼吸肌运动 呼吸频率、深度、节律改变 呼吸困难分类 7 病程 急性呼吸困难：时间3周 慢性呼吸困难：时间3周 呼吸困难病因分析 8 肺源性呼吸困难（呼气性、吸气性、混合性） 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 血源性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 呼吸困难病因分析 9 呼吸泵功能减退 重度过度充气 神经肌肉疾病 肥胖 胸腔积液 气胸 脊髓灰质炎 呼吸驱动增加 心输出量减少 有效HB减少 低氧血症 肾脏疾病 肺内呼吸感受器兴奋性增加 无效通气 肺毛细血管毁损 肺大血管阻塞 心理异常因素 焦虑 躯体化障碍 抑郁 诈病 通气机械功能障碍 腹部或胸部巨大肿块 支气管哮喘、肺气肿、支气管炎 气管内肿瘤 肺间质纤维化 脊柱畸形 淋巴管性肿瘤 肥胖 中枢及外周气流受限 胸膜增厚 胸廓畸形 气管或喉头水肿或狭窄 呼吸困难的描述与机制 10 劳力性 气流受限 呼吸肌力减退 心肺疾病 心功能不全 哮喘 COPD 呼吸肌疾病 胸部发紧感 支气管收缩 气道感受器刺激 支气管收缩 支气管哮喘 空气渴求感/ 吸气不足感 呼吸驱动增加 常无疾病特异性 肺通气与呼吸驱动不匹配 吸气相明显 影响因素 个人感受经验、精神状况 环境、表达方式 呼吸困难严重程度评估 11 临床感知情况评估 英国医学研究协会呼吸困难量表 mMRC Borg量表 可视Analog问卷 VAS WHO呼吸困难问卷 ATS呼吸困难评分 基线呼吸困难指数 BDI 变化期呼吸困难指数 TDI 呼吸困难感受程度评估 呼吸困难症状的影响和负担 慢性呼吸疾病呼吸困难问卷 CRQ 圣乔治呼吸问卷 SGRQ 肺功能状况评分 PFSS 计算机自适应BDI/TDI 计算机自适应CRQ 呼吸困难的发病机制 12 呼吸肌神经冲动↑ 通气异常信号 呼吸肌力减退、麻痹 或机械负荷增加 呼吸困难 大脑边缘系统 感觉运动皮质区 感觉中枢 外周感受器 （化学/迷走神经C纤维） 呼吸困难的处理思路 13 呼吸困难 详细询问病史 症状感受 相应的检查 初步何系统疾病 急性 慢性 生命体征是否稳定 症状是否进行性加重 ABC 相应处理 通过综合问卷或 疾病特异性问卷 症状的影响和负担 长期治疗和管理 病因判断准确 处理恰当 呼吸困难减轻 原因不明 多学科会诊 呼吸困难鉴别原则 14 系统原则 确定何系统疾病如呼吸、心血管、神经、 运动、血液等 有序原则 疾病轻重缓急 首选处理生命威胁的疾病如 心脏疾病、气道异物、张力性气胸、肺栓塞 后处理其他慢性疾病 快捷原则 快速处理危、急、重症 准确原则 准确判断呼吸困难性质、程度 针对病因进行治疗 呼吸困难鉴别诊断 15 呼吸困难 急性 慢性 发作性 急性左心衰 肺血栓栓塞 慢性呼吸疾病 COPD 哮喘 病因清楚 基础疾病加重 原有疾病恶化 恶化的原因 是否合并新的疾病 病因未明 新发的呼吸困难 尽快明确潜在疾病 呼吸困难原因鉴别步骤 16 临床表现 起病方式：诱因、伴随症状、体征 可能的病因 进行针对性检查 血常规 血气分析 SaO2胸片 EKG 超声影像 肺功能 支气管舒张/激发 心肺运动试验 D-二聚体 NT-proBNP 焦虑和抑郁状态评估等 呼吸疾病 上下气道吸/呼气相 心血管疾病 心功能 神经-肌肉疾病 血液疾病 精神心理 中毒 17 常见的不明原因的呼吸困难疾病 急性冠脉综合征 COPD 哮喘 肺炎 肺动脉栓塞 ADCHF 住院时间LOS↑ 并发症↑ 死亡率↑ 18 ADCHF 肺动脉高压 左室肥厚 肾功能衰竭 急性冠脉综合征 房性心律失常 脓毒症 肺癌 NT-proBNP ↑ BNP↑ 美国急诊内科医师学院临床策略 BNP100pg/dl或NT-proBNP300pg/d 排除CHF BNP500pg/dl或NT-proBNP1000pg/d 诊断ADCHF 灰色地带 NT-proBNP 或BNP在呼吸困难鉴别上的应用 19 急性呼吸困难患者 进行气道、呼吸和循环情况评估 判断生命体征情况 进行重点体检 根据患者情况做相应检查如 血常规、血气、SaO2、X线胸片 EKG、UCG 重点询问相关病史： 现患疾病、病史、药物使用和过敏史 20 病情紧急 生命体征不稳定 建立静脉通路 吸氧 生命体征监测 给予初步治疗 收住院进一步诊治 病情紧急 生命