居民健康档案管理服务规范-课件PPT.ppt

健康体检表填写说明 该表包括症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、辅助检查、中医体质辨识、现存主要健康问题、住院治疗情况、主要用药情况、非免疫规划预防接种史、健康评价、健康指导等13个方面 该表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查 健康体检表填写说明 在《国家基本公共卫生服务规范》中，对该表的各项内容详细规定了填写方法 特别需要注意的是 查体项目：如有异常应在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等 辅助检查项目可根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展 中医体质辨识部分，应由中医医务人员或经过培训的其他医务人员采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评后填写 主要用药情况部分是针对长期服药的慢性病患者，填写其最近1年内的主要用药情况 表单填写方法与要求 接诊记录表 接诊记录填写说明 本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写，其中 就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等 就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果 评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估 处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等 表单填写方法与要求 会诊记录表 本表供居民接受会诊医疗卫生服务时使用 会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况 会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见 会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名 各类检查报告单据及转诊记录粘贴要求 服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面 双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档 表单填写的其他要求 1．各类表单中带有*号的项目是建议有条件的地区进行检查的项目 2．各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写 居民健康档案信息卡 表单填写方法与要求 居民健康档案信息卡填写说明 居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致 出生日期按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，过敏史主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称 居民健康档案管理服务规范 提 要 居民健康档案的内容 居民健康档案管理工作流程 居民健康档案表单填写说明与要求 一、居民健康档案的内 容 居民健康档案的具体内容 1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等 3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录、转诊记录等 基本内容 基本信息 问题摘要 服务记录 完整健康档案的信息来源 人口统计学特征信息 社会经济学特征信息 教育特征信息 婚姻特征信息 职业特征信息 医疗保险特征信息 亲属特征信息 建档信息 ...... 既往疾病史 过敏史 免疫接种史 生育史 主要健康指标 健康危险因素 特殊疾病情况 ....... 儿童保健服务记录 出生医学登记 新生儿疾病筛查记录 妇女保健服务记录 婚前保健服务记录 孕产期保健服务记录 疾病预防控制记录 免疫接种记录 传染病报告 疾病管理记录 高血压病例管理记录 糖尿病病例管理记录 医疗服务记录 门诊诊疗记录 住院诊疗记录 二、居民健康档案管理工作流程 确定建档对象 询问 分类 建立健康档案 归档 保管 调用、更新 发放居民信息卡 健康档案管理的总流程 具体流程 1.健康档案服务对象 卫生部12月3日发布《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》指出 建立