医疗设备维修与不良事 件1201.pptVIP

例17： 床边消毒机内部自燃 机器内部电路连接图 事件描述： 2014-10-17 下午4时左右神经外科西病房使用森林雨床单元消毒机消毒，设定时间为20分钟，机器运行十多分钟后在床边发生消毒机内部自燃。随后由医务人员和病号陪人将消毒机断电移至走廊用干粉灭火器扑灭，期间科室电源的空气开关未发生过流保护。 事件发生原因： 由于科室的电源空气开关未发生过流保护，消毒机的保险管（双路）均未熔断，起火的中心点在高压线包输出导线与臭氧发生器输出导线连接处，初步判断起火原因是高压线包输出导线与臭氧发生器输出导线接触不良诱发打火所致。 事件最终结果分析： （1）高压线包输出导线与臭氧发生器输出导线的连接不牢靠。导线之间接触不良诱发打火。 （2）排线布局不合理。高压线包输出导线经风机的底部穿出至臭氧发生器旁，当固定风机的螺栓出现松动时，会产生风机的外壳与机器外壳（内侧）摩擦高压线包输出导线的情况。 稳压电源板 例18：手术无影灯稳压电源板的场效应管频繁故障 产品信息：品牌：美迪兰，型号：Medilux 600 美迪兰 （南京）医疗设备有限公司 事件描述：在无影灯的使用过程中，会出现灯泡突然不亮的情形。此种情况的出现是多方面的，但在实际的维修检查中发现，稳压板的场效应管损坏的频率较高。 事件分析：由于设备使用时间较长，场效应管长期处于大电流工作状态，长期使用期损坏率必然大于其他元件。 思考：是不良事件吗？ 关于维修、质控中不良事件的思考 工程师要在工作中建立发现不良事件的意识 加强不良事件的培训工作 对医护人员上报的不良事件进行追访，研究。 临床工程师指导医生、护理人员上报不良事件 组织全省专家对现有不良事件进行归纳总结，形成不良事件专家库 留存现场证据（图片、视频、音频等） CE认证考试考题的思考 Question：How do you do when a anesthesia machine does not work in your hospital？ Right answer： 1.Use reserve machine 2.Repair and find the reason 2.Quality control 3.Check all same type anesthesia machine proventing the same breakdown occur 4.Continue use when you do all above those！ 知识库之：监护仪 主要参数失准： 参数提取或连续监护：血压、心率、监护仪血氧饱和度、心电导线无法测量，或不准确； 数据存储：数据丢失或无法记录 显示：黑屏、蓝屏、死机、自动开关机 数据分析：各种波形输出异常 控制：按钮失灵等 各种报警：失灵 潜在危害大： 不能对人体重要的生理、生化参数有选择地提取或连续监测，不能有效实现存储、显示、分析、控制、报警等功能，严重危害危、急、重病人进行救治时机。 知识库之：呼吸机 主要参数失准：44% 压力上限：不准或失灵 触发灵敏度：不准或误触发 吸气压力水平：不平稳、不准确 气源缺失不报警 潮气量偏离设定值 潜在危害大： 造成气压伤 氧中毒或低氧血症 CO2储留 无法脱机 甚至死亡。 将国家局、省局发布信息传达至临床 对于我们，使我们的眼睛看不见的光就是黑暗。  ---- 摘自《瓦尔登湖》-梭罗 谢谢聆听 不当之处敬请批评指正！ 邮箱：sdphlgy@163.com 手机* * * * * * * * * * * * 一、维修 二、质控 2013年山东省立医院手术室维修情况分析（东院） 常见故障表现及分析： 从表格中可以看出： （1）手术室出现故障率较高的为手术器械类，出现的问题主要有：器械的螺丝丢失、弹片断裂、异物钳钳头开焊、腔镜器械安装不当等； （2）其次故障率较高的光学仪器及窥镜类，出现的主要问题有：各类内窥镜图像调节、工作站录像问题、摄像主机调整、光源更换氙灯、显微镜调整、电切成套线适配器问题、各类硬镜CCD损坏、软镜漏水等； （3）接下来故障率较高的为骨科动力设备类，出现的主要问题有：各品牌的动力系统的配件，主要是手机、转接头等的故障，主机出现的故障较少。 （4）手术室中的医用电子仪器，主要包括了监护仪、注射泵、止血仪等，出现的故障也主要在其耗材上，监护仪的ECG导联线、SpO2探头、血压袖带及呼末CO2适配器上； 常见故障： （