心电图(心肌缺血和心肌梗死)PPT.ppt

临床心电图教学(心肌缺血及心肌梗死）;主要内容： 缺血性心电图改变 急性心肌梗死心电图改变;临床工作中常用心电图来评价患者是否存在心肌缺血以及缺血程度。 如果不结合临床病史，单纯依赖心电图来选择最合适的处理方案是无价值的。当然若患者没有临床病史，心电图既不非常特异也不特别敏感。 心电图有其局限性。比如心电图完全正常者，可能实际上存在严重和广泛的冠状动脉病变。另外，急性心肌梗死住院患者，仅半数以下在发病的初期存在典型的心电图变化，高达20％的患者心电图正常或较近正常。 ;正常情况下心室肌复极过程从心外膜开始向心内膜推进，心肌缺血引起复极过程发生改变： 心内膜下缺血：心内膜心肌复极时间延迟－原来与心外膜复极向量抗衡的心内膜复极向量减少或消失－ ST段下移和T波倒置 透壁性或心外膜心肌缺血或损伤：心肌复极的顺序逆转（心内膜先复极）－ ST段抬高和T波高尖;新近发生的下后壁心肌梗死患者V2和V3导联高的T波，提示后壁缺血。;心肌缺血T波增高 ;Arrow head T wave inversion in patient with unstable angina ;2）T波倒置;不稳定性心绞痛表现为导致的T波;3）T波双向改变;Biphasic T waves in man aged 26?with unstable angina;4）ST段下移（ST depression);ECG showing normal wave form (A); flattening of ST segment (B), making T wave more obvious; horizontal (planar) ST segment depression (C); and downsloping ST segment depression (D);缺血性胸痛患者细微的ST段改变： 无胸痛发作（上图）和胸痛发作时（下图）;缺血性胸痛患者显著的ST段下移;非缺血性ST段变化：服地高辛患者（上图）和左心室肥厚患者（下图）;不稳定性心绞痛患者广泛的ST段下移;5）ST段抬高;胸痛患者可逆性的ST段变化：ST段抬高随胸痛缓解转变为正常;心肌梗死后心电图先后可发生缺血、损伤和坏死三种类型的图形。 ‘缺血型改变’：主要是心肌复极时间延长和T波改变。 ‘损伤型改变’：主要为ST段抬高； ‘坏死型改变’：梗死部位心肌无电活动，不产生心电向量，但正常的心肌照常除极，产生一个与梗死部位相反的综合向量。由于心肌梗死主要发生在室间隔和心内膜下心肌－心室起始0.03-0.04s除极向量背离坏死区－造成面向梗死区的病理性Q波或QS波。 ;急性心肌梗死(Acute mycardial infarction AMI );心肌梗死心电图的演变过程;位于梗死区的导联可以同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的心电图波形改变： 缺血型T波最多见，但诊断AMI特异性差； 损伤型ST改变对AMI特异性较强，但变异型心绞痛也可出现； 典型的坏死波被认为是心肌梗死可靠的诊断依据； 若三者同时存在，则AMI诊断基本成立。;1）超急期变化;超急期的T波 ;2）急性期变化（1）;前壁心肌梗死存在显著ST段抬高 （表现为 “墓碑”样 R波）;病理性Q波： 随着AMI进展，R波振幅降低和病理性，Q波的形成，Q波是唯一肯定的心肌坏死证据。 Q波可在急性心肌梗死症状发作1－2小时内出现，但时常发生在12小时左右，偶尔24小时后才出现。 大面积的心肌梗死，Q波可作为永久性心肌坏死的标志。较局限的心肌梗死，在愈合过程中焦痂可以收缩，减少了无电活动的面积，导致Q波消失。 ;下壁和前壁导联的病理性Q波;T波改变：急性期直立的T波开始倒置，并逐渐加深； 坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置可在急性期同时存在； 开始于梗死后数小时或数日，可持续数周，属于心肌梗死演变过程。 ;陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置（超声心动图显示左心室壁瘤）;急性期对应性ST段;下侧壁心肌梗死出现 I、aVL、V1和 V2导联的对应性改变 ;对应性变化：前侧壁导联存在广泛的ST段下移提示轻微的ST抬高属于急性梗死 ;梗死部位的定位;导联的解剖关系 下壁 II、 III 和 aVF导联 前壁 V1 to V4 导联 侧壁 I、 aVL、 V5 和 V6 非标准导联  右心室 右胸导联 V1R to V6R 后壁 V7 to V9导联 ;右心室梗死;右胸导联电极的放置;急性下壁心肌梗死伴右心室梗死;急性下壁心肌梗死伴右心室梗死;孤立性的后壁梗死而不伴下壁改变(V1 - V3导联ST段下移);V8