急性胰腺炎的诊治进展PPT.ppt

急性胰腺炎的诊治进展 宿迁市第一人民医院普外科 王 永 术语与定义 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP） AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。 大多数患者的病程呈自限性，20%-30%患者临床经过凶险，总体病死率为 5%-10%。 术语与定义（影像学） 间质水肿型胰腺炎（interstitial edematous pancreatitis） 多数AP 病人由于炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大，CT 表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液。 坏死型胰腺炎（necrotizing pancreatitis） 5%-10%AP 病人伴有胰腺实质和（或）胰周组织坏死。胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天，早期增强CT 有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病1 周后的增强CT 更有价值。 术语与定义（全身并发症） AP 的全身并发症主要包括 器官功能衰竭( organ failure，OF) 全身炎症反应综合征( systemic inflammatory response syndrome，SIＲS) 全身感染（脓毒症 sepsis) 腹腔内高压(intra-abdominal hypertension,IAH)或腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS) 胰性脑病(pancreatic encephalopathy,PE) 其中OF 是最重要的全身并发症。 取消“暴发性胰腺炎”概念。 评分或评级量化表 AP病因 胆石症（包括胆道微结石） 酒精 高三酰甘油血症(≧11.3mmol/L极易发生AP，≦5.65mmol/L发生AP危险因性减少） 其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良，药物和毒物，外伤性，高钙血症，血管炎，先天性( 胰腺分裂!环形胰腺!十二指肠乳头旁憩室等) ，肿瘤性( 壶腹周围癌!胰腺癌) ，感染性( 柯萨奇病毒!腮腺炎病毒!获得性免疫缺陷病毒!蛔虫症) ，自身免疫病( 系统性红斑狼疮!干燥综合征) ，a1-抗胰蛋白酶缺乏症等。 AP诊断标准 符合以下3项标准中的2项：（国内外指南基本一致） 与AP相一致的腹痛症状。 血清淀粉酶和/或脂肪酶≧3倍正常值上限。 符合AP的影像学特征。 AP诊断标准 符合以下3项标准中的2项：（国内外指南基本一致） 与AP相一致的腹痛症状。 血清淀粉酶和/或脂肪酶≧3倍正常值上限。 符合AP的影像学特征。 AP诊断流程 AP的严重度分级 轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP） 占AP 的多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1～2 周内恢复，病死率极低。（符合 AP 诊断标准。满足以下情况之一，无器官衰竭、无局部或全身并发症。Ranson评分3分，APACHEⅡ评分 8分，BISAP评分 3分，MCTSI评分 4分。） 中重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP） 伴有一过性（≤48 h）的器官功能障碍。早期病死率低，后期如坏死组织合并感染，病死率增高。（符合 AP 诊断标准。急性期满足以下情况之一，Ranson评分≧ 3分，APACHEⅡ评分≧ 8分，BISAP评分 ≧ 3分，MCTSI评分≧ 4分，可有一过性 48h器官功能障碍。） 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP） 约占AP 的5%~10%，伴有持续（48 h）的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染则病死率更高。（符合 AP 诊断标准。伴有持续性(＞48h) 器官功能障碍( 单器官或多器官)。） 器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall 评分系统，任何器官评分≥ 2 分可定义存在器官功能衰竭 AP的病程分期 早期（急性期） 发病至2 周，此期以SIRS 和器官功能衰竭为主要表现，构成第一个死亡高峰。治疗的重点是加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护。 中期（演进期） 发病2~4 周，以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。此期坏死灶多为无菌性，也可能合并感染。此期治疗的重点是感染的综合防治。 后期（感染期） 发病4 周以后，可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症。此期构成重症病人的第二个死亡高峰，治疗的重点是感染的控制及并发症的外科处理。 AP的临床处理 AP的临床处理 一般治疗：包括禁食、胃肠减压，药物治疗包括解痉、蛋白酶抑制剂和胰酶抑制治疗，如生长