浅谈护理记录单的缺陷与对策.docVIP

精品论文 参考文献 浅谈护理记录单的缺陷与对策 李晓芳（湖北省黄石市普仁医院 435000） 　　【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2014）22-0244-01 　　护理记录是对病人住院期间病情的连续动态观察的反应，新的《医疗事故处理条例》出台后，护理记录单的书写日益受到重视。 　　在临床工作当中，护理方面在法律法规常识上，普遍存在对法制知识了解不多，理解不透等缺陷，护理记录要求客观、真实准确、及时、完整，分析临床护理记录单普通存在一些问题。在医疗纠纷和医疗事故中，如果护理记录不全，出现不规范现象，就会陷入举证倒置的旋涡中，处于被动，承担一些本不该承担的后果。 　　护理记录单是临床医疗原始文字记录，是法律证明文件。也是护士诊疗观察病人的过程中执业行为，是护理工作质量具体化的记录，是衡量工作责任心、业务知识水平的依据。 笔者通过检查本院内科护理记录单，分析了一些护理记录缺陷，提出了一些干预对策。 　　资料与方法 　　2013年1-12月份检查所有消化内科出院病历的护理记录单，包括死亡患者病历，按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的有关规定，以诊疗护理规范常规作为检查的标准，检查过程中及时记录并反馈信息。 　　存在的缺陷 　　1、护理记录不客观不全面。 　　比如肝硬化病人诉腹胀，这样的护理问题在一张护理记录单中出现多次，但没有解决措施，也没有心理疏导语句，虽然有的写上解决措施，但没有效果评价。如诉腹胀，遵医嘱给予速尿针40mg入壶，后面时间没有续加记录，腹胀到底有没有缓解；或者有的记录了使用速尿针后排小便的量，但没有记录腹胀缓解的程度。护理的目的就是通过护理措施的实施，提高病人的适应性，要么针对腹胀，护士应帮助病人适应症状（因为目前肝硬化后期腹胀并不能完全解除），通过饮食指导、讲解用药知识等方面来调节病人对腹胀的适应性。还是这个肝硬化病人，医生查房记录中记录病人有时一天数次大便，而护理记录单只写到每日一次大便，与医生的记录存在分歧。 　　2???护理记录不及时 　　大多数护理记录都是补记。比如作酒精擦浴，或者褥疮护理，都等到护理做完一段时间，或都等上午的所有治疗做完才补记，这样补记的时间与当时所做时间有一定的出入。而且上午一次性补记护理记录容易造成疏漏，对病情观察的描述也易遗忘。这里有一方面原因，可能跟护理人手不够有关。有时护理操作刚做完，又要写护理记录，不如全部护理操作做完再记录那样节省时间。 　　3、护理记录内容空洞不完整 　　如胰腺炎病人病情观察栏重复写腹胀腹痛，而忽略了体位及其它如皮肤、口腔的护理描述，饭食方面也只是告之禁食禁水，没有对禁食禁水后的病人状况进行反馈，如禁食禁水对情绪的影响。转科没有护理记录。 　　4、对心理护理方面描述不够 　　住院期间，病人心理很大反差与失落。对其进行的心理疏导过程，也反应映到护理记录当中来，大多数护理记录单上心理护理比重偏低，如肝昏迷病人，前期大多情绪或精神方面有反常情况。但在护理记录单上体现出来的不多。 　　对策 　　1、加强对护士进行医疗法规和病历书写规范方面的学习和培训以增强护士的法律常识，更新医疗纠纷重在防范的观念。 　　2、在护理执业行为中，应该是记你所做???，做你所记的，并以此延伸、扩展护理内容，护理记录做到语言简练、意思清楚 。 　　3、缺乏对书写护理记录基本功的练习。一直以来，护士只是强调做而忽略写与思考，在新的《医疗事故处理条例》出台的大环境下，写，至关重要。 　　4、质控部门对护理记录方面监控不多，在医院方面，历来都是对医生的病历、查房记录检查得比较严格，而对护理这一边，只要要求写规范，没有提出更高要求，导致对护理记录质量管理的重要性认识不足，检查不够，从而出现诸多漏洞。因而护理部应要求记录者多完善自己，多进行自查自评。护士长与科室质控小组平时应多检查与督促并能提出指导性意见，及时纠正缺陷。 　　通过学习，增强了广大护士的法律法规和自我保护意识，护理记录水平和业务知识均有所提高。