急诊指南解读20160405PPT.pptx

《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》解读内部审批号：432335.022， 有效期至2017年4月4号ACS：动脉粥样硬化斑块破裂引发的急性血栓事件急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征 AS进展期斑块形成斑块破裂破裂斑块修复ACSACS后PCI/CABG术后稳定型心绞痛Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372ACS的分型ACSSTEMI非ST抬高ACS不完全阻塞性血栓阻塞性血栓UANSTEMI1.Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.2.Fuster V et al NEJM 1992;326:310–3183.Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46我国ACS的患病率和死亡率高全国有心肌梗死患者250万心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位心梗死亡率高中国心血管病报告2014指南主要内容总结ACS诊治规范流程明确ACS诊断和风险评估院内急诊处理进行推荐抗血小板、抗凝、抗缺血治疗溶栓治疗PCI治疗急诊特殊临床情况处理ACS诊治规范流程：尽早就诊、尽早诊断、尽早开通血管尽早就诊：胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科尽早诊断：胸痛患者皆应在FMC后尽可能短的时间内实施下列措施，作出初始诊断并给予相应治疗尽早开通血管中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404指南主要内容总结ACS诊治规范流程明确ACS诊断和风险评估院内急诊处理进行推荐抗血小板、抗凝、抗缺血治疗溶栓治疗PCI治疗急诊特殊临床情况处理ACS诊断：推荐10min内获得心电图推荐意见建议分类证据级别建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层。IA建议患者就诊（或FMC）后10 min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态访视记录，有条件者行心电监护。ICSTEMI患者的心电图有特殊诊断价值：①至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高[V2-V3导联≥0.25mv（40岁男性）、≥0.2mv（≥40岁男性）或≥0.15mv（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥0.1mv] 伴或不伴病理性Q波、R波减低；②新出现的完全左束支传导阻滞；③超急性期T波改变。 当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404实验室检查推荐首选hs-cTn快速诊断推荐意见建议分类证据级别建议行高敏肌钙蛋白（hs-cTn）或肌钙蛋白（cTn）检测作为诊断AMI的生物标记物，在60min内获得结果；有条件者可行床旁快速检测（POCT方法），在20min内获得结果。如不能检测cTn，肌酸激酶同工酶（CK-MB）质量检测可作为替代。IA建议动态检测cTn（hs-cTn），直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。同时查验CK-MB、BNP或NT-proBNP等有助于临床诊断和评价病情。IB心肌肌钙蛋白I/T（cTn I/T）是用于AMI诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物，高敏感方法检测的cTn I/T称为高敏肌钙蛋白（hs-cTn）。推荐首选hs-cTn检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔1~2h再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30%，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在3~6 h后重复检查 中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404hs-cTn在早期诊断中具有重要意义 由于hs-cTn对发现AMI具有较高的灵敏度和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320hs-cTn具有较高的敏感性和特异性，能明显改善心梗诊断ROC 曲线发病时hs-TnT 的诊断表现 所有患者 (n=718)患者发病时间3 h (n= 222)1.01.00.80.8敏感度敏感度0.60.6AUC AUC Roche hs-TnT0.96 Roche hs-TnT0.92 0.4标准诊断：Roche TnT Gen 4标准诊断：Roche TnT Gen 40.40.76 0.90 0.20.2hs-TnT