急性脑梗塞溶栓治疗PPT.ppt

急性脑梗塞溶栓治疗;提要;一.缺血性脑卒中的概论;临床上常按病理过程的后果区分为缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中占整个卒中的70%以上，是临床上常见的急症。 时间对卒中诊疗的重要性 ： 缺血性卒中每小时丢失1亿2千万神经元、8300亿突触和447英里髓鞘。 ;缺血半暗带，溶栓治疗的基础;3; 治疗前;缺血性卒中的处理－溶栓治疗;卒中生存链; 缺血性卒中分期; 对缺血性卒中为何采取溶栓治疗？; 二.溶栓的适应症、禁忌症及治疗药物的选择 ;溶栓的适应症、禁忌症;不可用于有高危出血倾向者，如： 已知出血体质； 口服抗凝血药，INR大于1.5； 目前或近期有严重的或危险的出血； 已知有颅内出血史或疑有颅内出血； 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态； 近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。 最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺； 严重的未得到控制的动脉高血压； 细菌性心内膜炎或心包炎； 急性胰腺炎； 最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史； 出血倾向的肿瘤； 严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎； 最近3个月内有严重的创伤或大手术。;治疗急性缺血性脑卒中时的补充禁忌： 缺血性脑卒中症状发作无法确知症状发作时间； 开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善； 经临床（NIHSS25）和/或影像学检查评定为严重脑卒中； 脑卒中发作时伴随癫痫发作； CT扫描显示有颅内出血迹象； 尽管CT扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血； 48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限； 有脑卒中史并伴有糖尿病； 近3个月内有脑卒中发作； 血小板计数低于100×109/L； 收缩压高于185毫米汞柱或舒张压高于110毫米汞柱，或需要强力（静脉内用药）治疗手段以控制血压； 血糖低于2.8mmol/L（50 mg/dl）或高于22.2mmol/L（400mg/dl）。; 溶栓药物选择 ;药物的选择 ;rt-PA 化学结构;rt-PA ? 药物作用机理;rt-PA的作用机理;rt-PA对凝血系统的影响到底有多大;rt-PA对凝血系统的影响到底有多大;rt-PA的代谢;rt-PA总体利益/风险比例分析？;rt-PA药代动力学;rt-PA——脑梗死用法与用量;在症状发生的最初24小时内， rt-PA与肝素和阿司匹林合用的安全性和有效性尚未进行系统研究。 在使用rt-PA的24小时以内应避免使用阿司匹林或静脉给予肝素。若给予肝素以防治其它症状（如防止深静脉栓塞发生），则剂量不得超过10,000国际单位，并由皮下注射给药。;rt-PA临床研究表明，与溶栓治疗相关的出血可分成二种类型 ： 表面出血，常为穿刺部位或血管损伤处出血 内出血，为胃肠道、泌尿生殖道、后腹膜、中枢神经系统或实质脏器出血 。;如果有潜在的出血危险尤其是脑出血，则应停止溶栓治疗。 因本品的半衰期短，对凝血系统影响轻微，所以一般不必给予凝血因子。 大多数出血患者，可经中断溶栓和抗凝治疗，扩容及人工压迫损伤血管来控制出血。 如在出血发生的4小时内已使用肝素，则应考虑使用鱼精蛋白。对于少数使用保守治疗无效的患者，可输注血制品，包括冷沉淀物，新鲜冻干血浆和血小板，每次使用后应做临床及实验室的再次评估。 纤维蛋白原水平为1克/升时可输注冷沉淀物。抗纤维蛋白溶解剂可作为最后一种治疗选择。 ;显著改善3个月时的神经功能;NINDS rt-PA研究：发病后3小时内注???rt-PA ?的患者在各时间段的生存率1;;美国FDA，于1996年6月推荐静脉内使用rt-PA0.9mg/kg（总量≤90mg)为缺血性卒中发病3小时内、无禁忌症患者的溶栓治疗方案; 欧盟2002年批准rt-PA用于缺血性卒中的溶栓治疗方案; SFDA于2002年8月批准rt-PA用于缺血性卒中的溶栓治疗方案.; 三、溶栓治疗的循证医学证据及指南推荐;NINDS(美国）;NINDS 研究(美国）疗效结果;NINDS 研究(美国） 疗效及安全性结果;slide *;;52;slide *;;rt-PA被各国指南均以A级推荐在急性缺血性脑卒中早期患者首选静脉溶栓治疗;欧洲卒中协会（ESO）2008年指南： 发病3-4.5小时的急性缺血性卒中患者静脉使用rtPA溶栓可能是有益的 （ I级推荐，B级证据），但不推荐为常规临床实践; 多模式影像检查标准对于溶栓治疗的患者选择可能有帮助，但不推荐为常规 （III级推荐，C级证据）； 卒中导致的癫痫若确定神经功能缺损与急性脑缺血有关，推荐静脉使用rtPA （IV级推荐，GCP） ； 在经过选择的18岁以下或80岁以上患者中