梅丽曼-小脑出血护理查房2PPT.ppt

小脑出血护理查房 重症医学科 梅丽曼 床号：7床 姓名：王志芳 性别/年龄：女/65岁 入院时间：2014.11.11 初步诊断：脑出血 入院方式：卧床 神志：醒状昏迷 视力听力：昏迷 大小便：失禁 吸烟饮酒：否 饮食：偏咸，偏油腻 文化程度：中学 情绪状态：昏迷 自理能力：完全受限 睡眠状态：昏迷 既往史：高血压病史 家族史：无 过敏史：无 压疮风险评分：11 坠床跌倒风险评分：55 案例分析 基本信息 7床 王志芳 急性发病，25天前，无明显诱因下突发昏迷，呕吐，既往有高血压病史。急诊送安医二附院，行头颅CT示：脑出血破入脑室，在全麻下行开颅小脑半球、蚓部、四脑室血肿清除术+双侧侧脑室额角穿刺引流术，术后神志仍未恢复，四肢软瘫，继续呼吸机辅助呼吸，病程中间断发热、寒战，来我院行高压氧治疗。 入科时T:39.0℃ P:85次/分R:10次/分 Bp:150/89mmHg 神志醒状昏迷，双侧瞳孔等大，直径约1mm，对光反射迟钝，气管切开，呼吸机辅助呼吸，留置胃管、尿管，均通畅，GCS评分6分。 病情介绍 病情进展及诊疗经过 11.18 PE:38.6 ℃， HR:86次/分 R:14次/分,BP:145/85mmHg，SPO2:100%， 近几日反复试脱机失败，继续机械通气，仍间断发热，较前有所下降，血压逐渐恢复平稳，硝普钠撤离，查血示：低钠低氯、低钾代碱，治疗上给予补钾纠碱等对症治疗。 复查头颅MRI示：1、小脑血肿术后，局部软化灶；2、脑积水，脑室内血肿； 急诊在局麻下行右侧额角脑室穿刺外引流术 ，外接OYMAYA储液囊，术后行腰穿术引出浑浊脑脊液，测前压170mmH2O,测后压100mmH2O 病情进展及诊疗经过 11.22 PE:36.9 ℃， HR:84次/分 R:15次/分,BP:130/72mmHg，SPO2:100%， 继续机械通气，更换ASV模式，夜间仍有低热，查血示：低钠低氯、代碱，治疗上给予补钠补氯纠碱等对症治疗，脑脊液两次培养示：鲍氏不动杆菌感染，对多粘菌素敏感，治疗上调整抗感染方案， 护士长查房指示： 加强病情观察，做好脑室引流的护理，严格无菌操作，做好床边隔离，注意观察尿量及尿色的变化。 病情进展及诊疗经过 11.24-11.26： 继续机械通气，近几日患者电解质紊乱较前纠正，复查各感染指标仍高，脑脊液引流呈微黄浑浊，并伴有少量血液，查血示：红细胞、红细胞压积、血红蛋白、白蛋白等均下降，重度贫血，给予输血、白蛋白等营养支持。 11.28： 患者近日试脱机成功，给予氧气自气管切开处吸入，继续行腰穿抽脑脊液，复查头颅MRI示：1.脑室内异常信号（较前明显吸收好转）2.脑积水（较前明显好转）治疗有效，同前。 病情进展及诊疗经过 12.1： 间断发热，最高38.7 ℃，贫血较前纠正，头颅MRI示无明显改善，给予行高压氧治疗。治疗上同前。 12.5： 近两日行高压氧治疗，夜间偶尔发热，血压稍高，给予氨氯地平控制血压，并给予输血纠正贫血，脑室穿刺引流脑脊液呈黄色，较前浑浊，大便失禁，查血示：低钠低氯，治疗上给予抗感染、限水补钠、利尿、调节肠道菌群、止泻等。 病情进展及诊疗经过 12.9： 近几日生命体征基本平稳，低流量吸氧中，脑室引流中，脑脊液培养示：阴沟杆菌，鲍氏不动杆菌培养，大便仍失禁， 治疗上更换抗感染治疗。 护士长查房指示： 密切观察病情，严格无菌操作，做好床边隔离，及时清理大便，做好肛周护理，准确记录出入量。 病情进展及诊疗经过 12.15： 仍间断发热，最高39.2 ℃， SPO2:90-94%，头颅及胸部CT示无明显改善，脑脊液培养同前，今日在局麻下行腰大池穿刺外引流术，引出黄色清亮脑脊液，治疗同前。 12.17： 患者12.17日在局麻下行OYMAYA引流管拔除加头皮切口整复术，术后安返病房， 12.18. 9:00患者出现意识丧失、双侧瞳孔散大、全身紫绀、呼吸骤停、SPO2下降，立即给予机械通气、升压等积极抢救治疗，于18:00心电图呈一直线，临床死亡。 感染指标 脑脊液培养 脑脊液培养 营养状况 电解质和肾功能 meiliman@ meiliman@ 低效性 呼吸型态 感染 有引流异常的可能 护理诊断 意识障碍 有误吸的危险 有再出血 的可能 潜在并发症-消化道出血 有皮肤完整性 受损的危险 营养失调 潜在的肌肉 僵硬萎缩 P1 I O 意识障碍：与脑出血、脑水肿、脑缺氧有关 1.监测神志，进行G