病历书写基本规范与三级医师查房制度PPT.ppt

其他要求 系统回顾： 呼吸、 循环、消化、泌尿生殖、 血液、 内分泌及代谢、运动骨骼、神经、免疫系统。 10→9个 个人史,月经史,婚育史 体格检查 按系统顺序、查体顺序书写 T、 P、R、 BP（根据专科需要酌情记录身高及体重等情况），一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺脏、心脏、血管)、腹部（肝、脾等）、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。 记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征 体格检查 表述要具体、准确：不能写为“淋巴结无肿大”，“生理反射存在、病理反射未引出 ”， “肛门直肠、外生殖器未查”，“心浊音界扩大不明显”等。 专科检查：除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。 辅助检查 辅助检查是病人入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 写明检查日期。 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称 。 初步诊断 经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。 对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。 初步诊断 诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。 医师签名： （病史陈述者签名） 24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的。 在病人出院后24小时内完成。 由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 实施《病历书写基本规范》要求 死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成； 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 手术记录由术者于术后24小时内完成　特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者签名； 术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成； 实施《病历书写基本规范》要求 入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录·、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。 实施《病历书写基本规范》要求 4.病程记录、上级医师查房记录间隔时间 　病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 实施《病历书写基本规范》要求 　上级医师查房时间：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等)，必须有查房医师审阅签字。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。上级医师应有选择的审查、修改下级医师书写的“上级医师查房记录”并签名。若查房医师不审阅签名，则视为对下级医师记录的查房内容认可。每页修改5处以上或字迹潦草不可辨认的应令其重抄后才签名。 1 实施《病历书写基本规范》要求 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内容：包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 记录每个人的具体发言内容。（综合意见 “一言堂”） 各级医师的发言由专人详细记录在病历附页纸上，报告病历部分的内容可以省略，主持人审阅签名。 实施《病历书写基本规范》要求 （三）其他需注意的内容： 1.病程记录内容包括：患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果（理由、不良反应、操作者）、医嘱更改的理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等 实施《病历书写基本规范》要求 2.阶段小结：患者住院时间较长，所作病情及诊疗情况的总结。 由经治执业医师书写，每月1次。 内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等 。 重点记录本阶段小结前患者的演变、诊疗过程，目前治疗措施及今后准备实施的诊疗方案。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 实施《病历书写基本规范》要求 3.交（接）班记录 患者经治医师发生变更之际，由交班和接班的住院医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗