程根阳-糖尿病肾病的蛋白尿处理PPT.ppt

糖尿病肾病的蛋白尿处理; 前言 DN蛋白尿的形成机制 DN蛋白尿的治疗 ;前言;DN概述;ESRD累积发生率(%);DN蛋白尿的形成机制;血流动力学改变; 血管性作用：入球A收缩 RPF 、GFR 出球A 跨膜压 、滤过分数 肾小球作用：滤过膜孔径 Prol滤出 系膜C吞噬作用、ECM合成 小球C肥大 肾小管作用：Na-k交换 、H-NH4交换 、小管C肥大 ;蛋白非酶糖化;;肾小球滤过屏障的改变;;高血糖;DN蛋白尿的治疗;DN的临床分期诊断;DN的一体化治疗;低蛋白饮食(LPD) ;高蛋白饮食导致肾小球高滤过;低蛋白饮食(LPD) ;干预RAS对蛋白尿的作用;;;;常用的干预RAS的药物类型 ?ACEI类 ?AT1RA类 ?ACEI与AT1RA联用 ?肾素抑制剂;一、ACEI的适应症;ACEI适应症 1： 降低高血压;;苯那普利对24h尿蛋白的影响;;1）ACEI类药均需从小量开始应用， 2）然后逐渐加量至起效， 对可能存在肾动脉粥样硬化的 老年人更应如此，以免降血压过度。 ;ACEI使用方法1：降低高血压;ACEI使用方法1：降低高血压;ACEI使用方法2：减少尿蛋白 及延缓肾损害进展;何时开始应用ACEI;使用ACEI时的注意事项(一);;常用的干预RAS的药物类型 ?ACEI类 ?AT1RA类 ?ACEI与AT1RA联用 ?肾素抑制剂;对RAS系统阻断的差异：ACEI vs ARB;对肾脏的影响;;;ARB在肾脏病中的作用;ARB：多环节阻断肾脏疾病事件链;氯沙坦降低尿蛋白的作用;0;小剂量缬沙坦降低尿白蛋白的作用有效剂量40mg（初始降压剂量的0.5倍）;早 期足 量长 期联 合;常用的干预RAS的药物类型 ?ACEI类 ?AT1RA类 ?ACEI与AT1RA联用 ?肾素抑制剂;;联合ACEI和AT-1RA的降尿蛋白作用（mg/24hr）;常用的干预RAS的药物类型 ?ACEI类 ?AT1RA类 ?ACEI与AT1RA联用 ?肾素抑制剂;;CCB ;现代观点是不仅具有降低血压作用又能改善肾内血流动力学、延缓肾损害的药物将是治疗的首选 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素ⅡⅠ型受体拮抗剂（AT1RA） 钙离子通道阻滞剂（CCB）;CCB ; CCB保护肾脏功能的机制;CCB在肾脏疾病中的特殊优点;ACEI,ARB和非二氢吡啶类CCB在减少DN患者 尿蛋白方面较其他降压药更有效(强);噻唑烷二酮 (TZDs );TGF?1;胰岛素增敏剂 ; ;糖尿病的综合治疗;氟伐他汀减少NS患者蛋白尿和改善Ccr;氟伐他汀在肾脏保护方面的作用;MMF;炎症与糖尿病肾病研究的新认识 ;麦考酚酸酯 持续减少T/B淋巴细胞、系膜细胞、血管平滑肌细胞增殖 体外大部肾切除证实其可以抑制成纤维细胞的增殖 MMF能明显抑制链脲霉素糖尿病大鼠及小鼠肾组织IFN-γ、IL-10的产生;Ricardo Utimura ,et al . Kid Int ,2003 ;63 ;醛固酮拮抗剂;经典的功能：负责肾脏、结肠、唾液腺和汗腺上皮细胞的钠钾交换 近年来的发现：心、肾纤维化及心肾功能异常与醛固酮异常增高密切相关;醛固酮引起进行性肾功能损害的机理;醛固酮对肾小球硬化间质纤维化的促进作用;前列腺素EI（PGEI）注射液 ;抗凝、抗血小板聚集 有强烈的扩血管、显著降低出球小动脉阻力， 减少肾小球滤过压作用，从而降低尿白蛋白 ;胰激肽原酶 ;ACE;改善微循环， 恢复肾毛细血管的正常功能 抑制系膜细胞增生，防治基底膜增厚 有抗凝、抗血小板聚集作用，从而能抑制尿蛋白增多 ;弹性酶;尹建梅等用弹性酶和胰激肽释放酶两药分组治疗DN，均可减少蛋 白尿，认为两药在治疗中小量尿蛋白方面有近似同等的肯定疗效。 史虹莉发现DN患者大量蛋白尿时，用弹性酶治疗12个月后尿蛋白 的下降有统计学意义。;维生素C ;DN患者体内vitC较正常人低且难储存;中药 ;黄芪注射液 丹参注射液 川穹嗪注射液 保肾康片 大黄 冬虫夏草 雷公藤 通心络胶囊 刺五加 ;抗凝、抗血小板聚集作用 纠正内皮细胞功能,改善微循环 不同程度抗氧化作用 不同程度增加蛋白合成,改善糖脂紊乱,改善免疫功能 ;谢