糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)PPT.ppt

糖尿病肾病防治专家共识(2014年版); 糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病(end．stage renal disease，ESRD)的首要原因。国外研究资料显示，20年以上病程的糖尿病肾病患者发展为ESRD的发生率为40.8／1 000人年，需要进行透析或移植等肾脏替代治疗。我国糖尿病肾病的患病率亦呈快速增长趋势，2009至2012年我国2型糖尿病患者的糖尿病肾病患病率在社区患者中为30％-50％，在住院患者中为40％左右。糖尿病肾病起病隐匿，一旦进入大量蛋白尿期后，进展至ESRD的速度大约为其他肾脏病变的14倍，因此早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。;中国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达64%;一、糖尿病肾病的定义与诊断; (二)糖尿病肾病的筛查和肾功能评价 肾功能改变是糖尿病肾病的重要表现，反映肾功能的主要指标是GFR，根据GFR和其他肾脏损伤证据可进行慢性肾病(CKD)的分期。横断面调查结果显示，部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常，但已经存在GFR下降，提示尿白蛋白阴性者也可能存在肾病，GFR可作为糖尿病肾病的诊断依据之一，本共识推荐使用2006年我国预估肾小球滤过率(eGFR)协作组制定的适用于中国人的改良MDRD公式:eGFR(ml/min/1.73)=175×血清肌酐(SCr)×年龄(如果是女性×0.79)。一旦确诊糖尿病，应每年都进行筛检，所有2型糖尿病患者应从确诊时和1型糖尿病患者病程超过5年时每年检查1次以评估ACR及UAE。所有成人糖尿病患者，不管ACR及UAE如何，每年应至少检查1次血清肌酐，并用血清肌酐估计GFR，如果有CKD，需进行分期。;慢性肾病的肾功能分期 ;CKD分期;慢性肾脏病/终末期肾病中葡萄糖/胰岛素的动态平衡;(三)糖尿病肾病临床诊断标准;糖尿病肾脏病变诊断标准;(四)糖尿病肾病的临床分期和病理分级;糖尿病肾病诊断的金标准;糖尿病肾损害的临床与病理联系;二、糖尿病肾病的防治;糖尿病肾保护及治疗四原则;(一)生活方式指导：改变生活方式包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重，有利于减缓糖尿病肾病进展，保护肾功能。 1．医学营养治疗：医学营养治疗应强调饮食结构合理，包括对碳水化合物、蛋白质、脂肪、钠、钾、磷等营养素的管理。 2．运动：体力活动可诱导糖尿病肾病早期的尿蛋白暂时升高，长期规律的运动可通过提高胰岛素敏感性、改善糖耐量，减轻体重，改善脂质代谢，改善内皮功能，控制血糖、血压，减缓糖尿病及糖尿病肾病的发生发展。 3．戒烟：吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素，戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制糖尿病肾病进展的重要措施。;(二)控制血糖： 1．血糖控制目标：糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个体化原则。血糖控制目标：糖化血红蛋白(HbAlc)不超过7％。对中老年患者，HbAlc控制目标适当放宽至不超过7％～9％。但是由于CKD患者的红细胞寿命缩短，HbAlc可能被低估，所以在CKD患者中，尤其是CKD4-5期患者特别要注意，如果能够用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更为可靠。 2．抗高血糖药物的选择：包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶Ⅳ(DPP-4)抑制剂、胰高血糖素样肽1(GLP-1)类似物及胰岛素。;;按CKD分期各种药物应用;双胍类——二甲双胍（格华止） 肾脏受损时二甲双胍蓄积，增加发生乳酸性酸中毒的几率 IDF(2005)建议：有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始治疗 噻唑脘二酮类——罗格列酮（文迪雅） 噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭。 2008年10月22日ADA、EASD宣布在糖尿病治疗中不再推荐使用罗格列酮，将吡格列酮降为三线用药。 肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险，需慎用 葡萄糖苷酶抑制剂——阿卡波糖（拜唐平） 该药原型只吸收2％，但其代谢产物35％可吸收入血，且经肾代谢，肾功能严重受损时，该药达峰浓度及药物曲线下面积分别增高5倍、6倍 严重肾功能损害者禁用;;糖尿病肾病的防治;糖尿病肾病的防治;糖尿病肾病的防治; 糖尿病患者血糖控制不好会导致微血管及大血管疾病及不良预后，无论在1和2型糖尿病严格控制血糖，可推迟糖尿病肾病和减缓糖尿病肾病的发展速度。 ?在明显的糖尿病肾病患者尤其是GFR已经下降者，严格控制血糖能否减缓CKD的进展仍未明确。 ? CKD3-5期的CKD患者，严格控制血糖可导致严重的低血糖，3-5期CKD患者个体化的控制血糖是明智的。;(三)控制血压：血压升高不仅是加速糖尿病肾病进展的重要因素，也是决定患者