经桡动脉介入并发症及防治PPT.pptVIP

经桡动脉介入并发症及防治 山东大学齐鲁医院心内科 陈文强 TRI治疗现状 经桡动脉途径冠状动脉介入治疗（TRI) 1992年首例 日本45%，欧洲25%，中国60%，挪威、法国80%，美国、澳大利亚10% 2010美国 4.2% 经桡动脉介入并发症及防治 穿刺部位血管并发症 心脏并发症 全身并发症 腕管解剖结构与桡动脉穿刺 与经股动脉途径相比，经桡动脉途径的穿刺部位血管并发症明显减少。 由于桡动脉特有的解剖特点（如血管细小、血管壁肾上腺素能受体分布较多），在TRA和TRI中仍存在一些并发症，有些是经桡动脉途径特有的并发症。 优势 临床表现 局部麻醉、穿刺、送入动脉鞘管、操纵导管及导丝、拔除动脉鞘管过程中患者前臂有明显的疼痛和发胀感，停止操作后症状逐渐缓解 术后的疼痛常与前臂血肿、血管闭塞、血管炎症关，有相应的临床表现 防治 局部充分麻醉，操纵器械时动作轻柔 选择直径较小的导管，可降低局部疼痛不适的并发症 前臂疼痛或不适  桡动脉痉挛(radial artery spasm) ：最常见的并发症，发生率高，但可自行解除，没有远期不良后果。由于术前用药和痉挛判断标准不一致，各家报道的发生率不同。随着预防手段(手术时动脉内联合注射各种扩血管药物、使用亲水涂层的动脉鞘管等)，发生率下降到5％左右 桡动脉痉挛 病因 桡动脉为肌性动脉，血管壁弹性纤维较多，血管口径较细并且血管壁主要分布α1-肾上腺素能受体，而β-肾上腺素能受体分布很少，因此对循环中的儿茶酚胺极为敏感，交感神经兴奋时血液循环中儿茶酚胺水平增加以及直接刺激血管，引起桡动脉痉挛 术中患者紧张、焦虑及疼痛状态下促进儿茶酚胺水平增加 血管壁粥样硬化、血管扭曲、桡动脉较正常细小及 器械进入桡动脉分支 桡动脉痉挛 桡动脉痉挛 危险因素 患者因素：女性、糖尿病患者、吸烟者易发生桡动脉痉挛；血管径路解剖异常的患者如桡动脉、肱动脉及锁骨下动脉迂曲，冠状动脉开口异常等原因常引起导管到位率低，手术时间延长，易出现桡动脉痉挛 术者因素：穿刺时麻醉不充分导致患者疼痛紧张、反复穿刺动作粗暴 器械因素：硬度大的导管、非亲水涂层导管及导丝和短的动脉鞘管增加痉挛发生率 桡动脉痉挛 临床表现 术中操作时患者可有前臂疼痛和发胀感，同时术者常感到导丝操作困难 桡动脉造影，显示桡动脉管径局限性或弥漫性细小，停止操作数分钟，或经动脉鞘管注入血管扩张剂数分钟再次造影，大多可见桡动脉管径较前有所改善，此后基本上可以继续完成PCI 术后有时表现拔除困难，患者出现剧烈疼痛 桡动脉痉挛 预防措施 一般性处理 充分的镇静：消除紧张和焦虑，减少患者儿茶酚胺的水平 穿刺点充分麻醉 术前应用血管扩张药物：常川鸡尾洒疗法经动脉鞘管注入利多卡因（1.0-3.0ml）、硝酸甘油(100-200ug)或者维拉帕米(1.0-4．0mg)，对心功能不全和严重的的患者慎用维拉帕米 桡动脉痉挛 预防措施 选择合适的器械 动脉鞘管的选择：长动脉鞘管减少导丝和导管与血管壁接触；管径小、表面有亲水涂层减少对桡动脉的刺激 ；有侧孔的动脉鞘管便于痉挛时给药 导丝的选择：超滑、头端塑形的导丝便于通过血管的扭曲部分，防止导丝进入分支 导管的选择：桡动脉直径较小的患者选择5F或者4F导管；而共用导管能减少导管交换时对血管壁的刺激 桡动脉痉挛 预防措施 术者动作轻柔、精确、简洁 确保导丝先行，导管头端的弯曲尽量拉直，沿导丝撤出 送入导丝时，导丝的头端指向身体躯干能减少导丝进入血管侧支 透视下进行导管送入，一旦有阻力不应强行送入，必要时行血管径路造影 桡动脉痉挛 治疗 充分镇静、止痛：肌注安定、给予吗啡、吸氧 给予扩血管药物：通过动脉鞘管注入硝酸甘油、维拉帕米、硝酸异山梨酯等，可反复给药，必要时可持续静滴，直到痉挛解除，注意血压和心率 改用对侧桡动脉或股动脉途径：反复给药物无效的情况下，切忌用力拔出，以免造成桡动脉撕脱。可保留导管，改用其他径路；静脉继续给予扩张血管及镇静药物，待痉挛解除，再拔除导管 肌间沟径路臂丛神经阻滞：上述方法均未缓解的桡动脉痉挛 桡动脉鞘管难以拔除者可在局麻充分条件下拔除 前臂血肿 病因 反复穿刺损伤桡动脉 导丝或导管进入桡动脉细小分支致其损伤，或穿破动脉 术后穿刺点压迫不当，穿刺点渗血进入皮下 操纵导丝、导管粗暴引起桡动脉损伤甚至撕裂 先天性桡动脉细小、发育不良 使用阿司匹林、肝素、氯吡格雷、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的患者发生前臂血肿的几率增加 穿刺时误入从桡尺动脉环发出的副桡动脉 前臂血肿 临床表现 术后患者出现前臂肿胀和疼痛感 查体可发现患者前臂皮肤温度、张力升高，前臂肿胀、压痛 出血时间较长者局部皮