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床边综合考核 2016-02-28 病例汇报 护理PIO 病史简介 床号：23 姓名：黄利秋 性别：女 年龄：67岁 入院时间：2016年02月22日 11：43 住院号：1606280 供史者：患者本人 主诉：摔倒致头部外伤伴头痛3小时余 诊断：右额叶脑挫伤 创伤性蛛网膜下腔出血 枕骨骨折 病史简介 现病史：患者因家中平地摔倒致伤头部，感觉恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。 既往史：患者20年前有“子宫肌瘤”切除史，有“阑尾及肠部”手术史，有输血史，但无不良反应。 个人史：生长原籍，适龄婚配，47岁绝经，绝经后无出血史，育有两个子女。 家族史：家族中无传染疾病，无家族性遗传性疾病。 病例汇报 02-22（入院当天）： 1、特级护理。 2、禁食、吸氧。 3、密切观察神志、瞳孔、BP、P、Rqh等变化，并注意观察患者有无脑脊液漏，有无恶心呕吐、剧烈头痛、烦躁不安等颅内压增高表现及癫痫发作等情况，有无大小便失禁、失语等症状。 4、迅速建立静脉通路，给予补液，止血，制酸，营养神经等治疗。 5、床头抬高30度卧位。 6、避免颅内压骤然升高的因素：剧烈咳嗽、便秘等 7、必要时病情变化及时汇报医生。 病例汇报 02-23（入院第二天）： 患者目前神志清，入院后观察生命体征平稳，诉头痛头昏，小便能够自解。今复查头颅CT，检查结果：脑内血肿基本同前，周围血肿明显，侧脑室额角略受压 1、停禁食，改半流质（予优质高蛋白、高纤维、高维素、高热量、易消化的食物，注意要低脂肪）。 2、嘱绝对卧床休息 病例汇报 02-25（入院第四天）： 患者从监护室迁出至普通病房第一天。神志清，诉头痛头昏 日常测得血压较高，最高高达162/99mmHg。 查血示：钾3.06mmol/L 白细胞10.8*10^9/L 中性粒细胞85.1%（血象偏高） 1、给予补达秀0.5gtid口服，嘱进食含钾高的食物：香蕉、海带、紫菜、菠菜等 2、注意观察患者体温 病例汇报 02-27（入院第六天）： 患者诉恶心欲吐、胸闷 1、及时汇报医生，急查血常规、肾功能,给予氧气吸入 2、严密观察病人生命体征，及早发现病情变化 3、再次告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等诱发颅内压增高的因素 病例汇报 02-28（入院第七天）： 患者凌晨一点左右诉头晕恶心，呕吐出胃内容物约100ml,测得当时Bp182/95mmHg 1、及时汇报医生，给予心痛定10mg舌下含服，服后30min测得血压145/90mmHg，患者诉不适感得以好转 2、严密观察病人生命体征，及早发现病情变化 3、由于病人无高血压史，但基础血压比较高，所以遵医嘱给予压适达5mgqd口服 护理问题 生命体征变化的可能 疼痛 焦虑、恐惧 知识缺乏 有皮肤完整性受损的危险 饮食调养的需要 有受伤的危险 潜在并发症：有脑疝的危险 护理PIO P1：（02-22 11：43) 生命体征变化的可能 I1： 1）密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理 2）病人绝对卧床休息，床头抬高30度并将病人置于防褥气垫床上 3）保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少刺激 O1： 患者生命体征平稳。 (02-28 09:00) 护理PIO P2 ：（02-22 11：43) 疼痛：头痛 患者疼痛评分3分 I2： 1）评估疼痛部位、程度、持续时间 2）按时应用脱水剂 3）观察恶心、呕吐、头痛的情况 4）指导患者应用放松技术（例如：深呼吸）缓解头痛 O2： 卧床休息及用药后，诉头痛好转 23日：患者疼痛评分3分 27日：患者疼痛评分3分 29日：患者诉头痛得到控制 (02-28 09:00) 护理PIO P3： （02-22 11：43) 焦虑、恐惧：与疾病发生、生活方式被迫改变有关 I3： 1）对病人及家属做详细的入院宣教，为其消除陌生感 2）评估其焦虑程度，了解引起焦虑的原因 3）增加病人对康复的信心 4）关爱病人，鼓励诉说其焦虑、恐惧情绪，予以疏导 5）鼓励家属陪护 O3: 患者焦虑、恐惧情绪明显缓解 (02-28 09:00) 功能锻炼指导 功能锻炼指导： 原则：应循序渐