脑外安全警示教育PPT.ppt

案例2 某医院的一次手术中，因为未认真查对，手术室工作人员误将心脏手术和扁桃体手术的两患儿置换，导致应做心脏手术的患儿切除了扁桃体，应做扁桃体手术的患儿却打开了心脏，给患儿造成了严重的后果，在全国也造成了极大的影响。 案例3 患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天上午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患者的氨青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。 案例4 患儿李某某，男，3岁。因误服5毫升炉甘石洗剂到某医院急诊。急诊医生准备25％硫酸镁20毫升导泻,但将口服误写成静脉注射。治疗护士心想：“25％硫酸镁能静脉注射吗?似乎不能，但又拿不准。”又想：“反正是医嘱，执行医嘱是护士的责任。”于是予以静脉注射，致使患儿死于高血镁的呼吸麻痹。 案例5 西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。 案例5 卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。 主要问题 发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。 对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法 医务人员没有规范地进行手卫生 用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等 第四部分 法律、法规、规章、制度 法律、法规 《医疗事故处理条例》 《护士条例》 规章制度 护理安全管理制度 紧急情况下的人力资源调配预案 护理缺陷管理制度 护理风险评估 核心制度 （3）非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和科室处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。 （4）公开性：护理安全信息在全院护士长会上通报。通过申请向自愿参加的科室开放，分享护理安全信息及其分析结果，用于护理部和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。 （5）行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门。 护理不良事件：是指因护理活动而非疾病本身造成的损害。包括治疗护理的失误及其相关的设施、设备引起的损害等，如坠床、跌倒、烫伤、冻伤、意外脱管、意外拔管、院内发生压疮、病人走失等。 4、奖励机制 （1）每年由护理部对不良事件报告中的突出个人和集体给予奖励。 （2）定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，给予表扬。 （3）对提供不良报告较多的科室给予奖励。 （4）对个人报告者保密的前提下给予奖励，并给予不具名的公开表彰，在评优晋升时给予优先。 （5）定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予奖励。 护理不良事件报告和处理程序 不良事件发生后24小时内 个人或科室具名或匿名以电话、网络或填写表格形式向科护士长报告不良事件发生经过 科护士长接到报告后立即电话向护理部报告不良事件发生经过 护理部接到报告的人员立即向专职人员报告，并登记在护理部不良事件本上 护士长在事件发生后24小时内组织科室人员讨论，科护士长参加，分析发生原因，提出改进措施 护士长认真填写不良事件上报表格的内容：包括不良事件发生经过、分析发生原因、提出的改进措施，48小时内送护理部 护理部根据不良事件发生的严重性，严重的可以再次组织讨论，并提出改进实施意见和措施，在护士长会通报或护理部以管理规定下发每个科室，以达到全院预防此类不良事件的发生，特别严重的不良事件进入医院不良事件报告流程。 不良事件上报内容 1.药品不良事件，包括过敏反应； 2.器械不良事件； 3.并发症：包括院内压疮、输液外渗、深静脉血栓、误吸等； 4.给药错误； 5.发生院感； 6.意外伤害：包括电刀灼伤、跌倒、坠床、烫伤、冻伤等）； 7.意外拔管或脱管 什么是护理安全？ 什么是护理不良事件？ 护理安全：是指患者在接受护理过程中，不 发生法律和规章制度允许范围以外的心理、 机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡 。 护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 护理安全与不良事件的关系 精神疾病与安全相关的事件 自杀、自伤 吞食异物 跌倒、摔伤、交叉感染、烫伤、压疮 外走、跳楼 伤人、毁物 火灾、断电 心脑血管意外 …… 护理不良事件 引发护理不良事件的四个基本要素 责任心不