脑梗塞病理 生理PPT.pptVIP

脑梗塞病理生理 脑梗塞：指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化的脑血管疾病。 临床的病理基础 缺血 脑神经细胞损害 脑血管微循环损害 水肿 变性 坏死 血容量减少 脑能量代谢障碍 神经传递系统代谢紊乱 神经网络系统机能障碍 脑功能障碍的症状、体征 理 论 依 据 病理解剖 缺血 脑 血 管 损 害 脑 细 胞 损 害 水肿 变性 坏死 周边：半暗带 中心：坏死区 梗 塞 灶 可逆性损害 正常 不可逆性损害 不同时期的主要病变 缺血3小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿 缺血6~12小时：细胞结构的破坏 缺血1~2日：局部水肿 缺血3日：点状出血 缺血1周：中心坏死 缺血3周：中央液化 主要影响因素：缺血速度、耐受性 病理生理 能量代谢衰竭 钙超载 兴奋性氨基酸及NO毒性 自由基损伤 酶障碍 阶段性、相互关系、平衡调节 主次转换、相互影响 再灌流损伤 缺血性损害 再通 复流 闭 塞 复 常 主次转换、相互影响 影响CSF循环 占位效应 水肿坏死 缺 血 颅内高压 主次转换、相互影响 细胞外 细胞内 水肿 代偿 阶段性、相关性、各环节的主要作用因素 失衡 复常 损害 微小血管障碍 病灶周边血管通透性增加 内皮细胞损害 血管壁破坏 微血栓或栓子 血管床减少 侧支循环及自动调节障碍 部位、范围、程度、影响因素 治 疗 目 标 减轻 → 消除梗塞灶，恢复正常功能 主要方向 改善脑循环：去除病因或主要病理环节 → 恢复血流 → 正常代谢 减轻病理损害：脑保护（微循环、脑细胞） 实施原则 维持基本生命系统（血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等）的稳定：排除干扰因素，防治合并症 序贯性处理：脑部病变的动态过程、阶段性变化、主要损害环节 脑梗塞分类（据发生的主要病因及机制） ● 动脉血栓性脑梗塞 ● 心源性脑梗塞 ● 腔隙性脑梗塞 ● 其他原因的脑梗塞 OCSP分型 依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位 ● 完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现 ▲ 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等） ▲ 同向偏盲 ▲ 对侧偏身的运动和/或感觉障碍 多为大脑中动脉（MCA）近段主干，少数颈内动脉虹吸 段 → 大片梗塞 ● 部分前循环梗塞（PACI）：有以上三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损，较TACI局限 受累血管：①MCA近段主干，皮质侧支循环良好；②MCA远段主干、各级分支，或ACA及分支。 中、小梗塞 ●后循环梗塞（POCI）：表现为各种程度的椎基动脉综合征 ▲ 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉） ▲ 双侧感觉运动障碍 ▲ 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损 椎基动脉及其分支 → 大小不等的脑干、小脑 梗塞 ● 腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征，主要有： ▲ 纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS） ▲ 单纯感觉卒中（PSS） ▲ 感觉运动卒中（SMS） ▲ 共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫 AH）：共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征 大多是基底节或桥脑的小穿通支 → 小腔隙灶 ● 脑梗塞的分期：缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的脑梗塞在临床上基本可分几个阶段，即急性期（1个月），恢复期（2~6个月），后遗症期（6个月后） 分期治疗 急性期（1个月） 主要按分型原则治疗，具体实施上基本可分为三个阶段。 第一阶段 （发病24小时或48小时内） 1. 3 ～６小时内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。 2. 不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤（克栓酶、降纤酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制剂等治疗。 3. 未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少，作用缓和的改善脑血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。