血液净化在ICU中应用2013PPT.ppt

重症胰腺炎 治疗目标： 1、恢复体液平衡及维持血压稳定； 2、纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡； 3、清除血管活性物质及其他炎性介质； 4、清除机体代谢废物。 HVHF对胰腺炎动物存活率的影响 Wang H et al. World J Gastroenterol 2005;11:127-131 Survival % * MODS的治疗 及早治疗能维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地降低器官衰竭的严重程度。 1.清除细胞因子和炎性介质：MODS发生时常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放且与器官功能的衰竭密切相关。 2.间接纠正血液动力学和内环境异常：清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。 Pro-inflammatory Anti-inflammatory TNF?, IL-1?, IFN?, LT? IL-6, IL8, IL-12, IL-18, LTB4, GM-CSF, Chemokines,MIF IL-1ra, sTNFR, sIL-1R,TGF?,IL-4, IL-6,IL-10,IL-11, IL13,PGE2, G–CSF, antioxidants,IFN?/? 重建内稳平衡 SAP与CBP CBP SIRS TIME SIRS/CARS CARS TIME IL-1,TNF PAF IL-10 Pro-inflammatory Mediators Anti-inflammatory Mediators Immunohomeostasis Pro/Anti－inflammatory Mediators Immunohomeostasis SIRS CARS 59岁，腹腔镜胆囊摘除术后，腹痛、发热，气急伴低氧血症。 水肿与超滤 白蛋白20~40g/次，快速滴注；15~30min后超滤率300~500ml/h，2h后恢复常规超滤率100~150ml/h。血浆或代血浆维持容量。 控制血管内外液体交换的因素 有效胶体渗透压(COP) 有效静水压(HP) 血浆胶体渗透压 -) 组织间液胶体渗透压 血管内流体静压 -) 组织间液流体静压 小动脉 小静脉 血流方向 白蛋白维持70-80%有效胶体渗透压， 1克白蛋白约可以从组织间液中回收18ml液体 Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA, et al:The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock. Chest 2009; 136: 102–109. PVPI = EVLW/PBV PVPI = EVLW/PBV Pulmonary Vascular Permeability Index = PVPI 肺血管通透性指数 PBV 通透性增加 pulmonary edema 静水性（容量过多） pulmonary edema EVLW * PBV = 0.25 x GEDV Sakka et al. Intensive Care Med 2000 * Chest X-ray EVLW index = 9 mL/kg 双侧肺侵润性改变 ? 肺水肿 ? 肺泡萎陷 ? 胸腔积液 EVLW index = 4.2 mL/kg 药物剂量调整 肠外营养：氨基酸、微量元素 抗生素：清除途径(肾脏)， 分布容积(水溶性) 血管活性药物 其他：可被清除的药物 临床对CRRT认识上的误区 CRRT不是肾脏病治疗专用的技术，适用于多种危重病例。 名词上的误导CRRT----CBP CRRT的治疗机制不是单纯替代肾脏，也不是单纯的从循环中清除有害物质。 （清除、调节内环境，置换组织间隙液） CRRT是一组综合性措施，不同病情有不同的组合，但“连续性”是十分重要的。 实施CRRT时机 确实存在过迟才开始治疗而影响最终疗效。 一般的指标：BUN、Cr浓度升高；高钾, 酸中毒；液体过载，组织水肿。 何时进行CRRT并未有达成一致的认识, 但普遍认为不应等到肾衰才开始治疗。SIRS伴器官功能障碍进展，内稳态难以维持。 模式选择与调整 CVVH：SIRS，清除中分子物质 CVVHD：针对小分子物质 CVVDHF：兼顾上述两方面 SCUF：清除水分 治疗剂量选择与调整 置换量的确定 无高分解代谢为30~50L/d (25~35ml/kg.h) 有高分解代谢为50~70L/d (35~45ml/kg.h) 前稀释法