质量管理工具的应用PPT.pptVIP

质量管理工具的应用;主要质量管理工具介绍;RCA内容概要;RCA概念;RCA（Root Cause Analysis）;根本原因/近端原因定义;RCA核心价值; RCA主要目标： 发生什么事 事情为什么会进行到此地步 如何预防再发生类似事件 ;哪些事件要RCA分析;排除犯罪行为的系统问题事件---异常事件判定树(IDT);开始;严重后果的不良事件和警讯事件;不良事件定义与范围;警讯事件定义与范围;差错与临界差错的定义;严重度分级;严重度评估准则（SAC）——结果表格-1;严重度评估准则（SAC）——结果表格-2;严重度评估准则（SAC）——结果表格-2;严重度分级和对策行动表 ;RCA实施步骤;第一阶段：进行RCA前的准备; 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及「造成的结果」，而不是直接放在「为什么会发生」。;作为分析的佐证，相关信息最好尽快收集 信息收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分 访谈技巧： ;必须收集 哪些资料;记录 --异常事件报告 --临床路径、SOP --病史 --排班表 --设施仪器维护记录 --物品使用记录;人员 与该事件有直接相关或现场目击者，如： --实际操作人员 --组长 --其他操作人员;设备 与该事件相关的设备 地点： --封闭现场 --拍照存证 --画出平面图 --描述人员与设备之相关位置 --现场重现 ;第二阶段：找出近端原因;如何叙述才能让事实现;记事法; （2）时间表;（3）时间序列表—药物过敏仍给药;（4）因果图;比对执行过程是否符合规范,医院也许有制订执行与此事件相关技术规范或操作流程。需评估 （1）当时执行的步骤是跟规范制度一样吗？ （2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗 （3）以此确认操作程序有无问题 ;近端原因可分为几类，如下： 人为因子 设备因子 可控制及不可控制的外在环境因子 有无其他因子直接影响结果;步骤七：再收集资料以证实近端原因;步骤八：针对近端原因做即时的针对措施;第三阶段：确认根本原因;如何寻找近端原因与根本原因 －RCA工具;当此原因不存在时，问题还会发生吗？ 若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？ 原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？;;步骤十二：发展解决方案 系统修正：屏障，查检 循证基础： 员工共同参与： 简单、可行、成本效益 步骤十三：执行方案 PDCA 步骤十四：撰写分析结果 ;设置安全屏障;撰写分析结果： ;RCA小结;RCA与品质改善工具结合程序图;RCA工具使用时机;RCA在医疗安全管理中应用案例介绍 ;FMEA内容概要;FMEA的概念; 故障模式和影响分析 (Failure Mode and Effect Analysis ，简称FMEA) 是生产过程中一项事前预防的分析手段，也可以用在事后改进，通过分析已经发生的故障模式及其原因，采取改进措施，防止缺陷再次发生。 是美国医疗机构联合评审委员会（JCAHO）推荐作为医院安全风险评估的一种方法;FMEA起源于美国航空业、为前瞻性评估系统流程的方法，已广泛用于航空、航天、汽车和医疗设备等工业领域。 2001年7月1日， JCAHO首先提出评审合格的医院，要以JCAHO定期公布的最频繁发生的警戒事件信息为基础，推荐使用FMEA每年进行一次前瞻性风险评估，以加强病人安全管理。 2003年起， JCAHO要求医院实行HFMEA列入评审标准，以期在医疗风险事件发生之前对其进行预测评估，并采取相应的措施，从而有效降低医疗风险事件的发生。 ;;FMEA —— 基本定???;FMEA——– 总体用途;FMEA开展时机;FMEA应用逻辑;FMEA共同要素;FMEA电子数据表;对风险因素评分;影响;过程严重等级表 (SEV);确定发生频度的衡量标准;确定可检出度的衡量标准;应该强调的风险顺序: 严重性 危险程度 (严重性 × 出现) 风险优先度(RPN) = 严重性 × 出现× 发现;说明风险优先度数 (RPN);FMEA实施步骤;;FMEA在医院应用实践案例介绍 ;THANK YOU