营养支持-南京军区总院普外研究所学习心得PPT.ppt

如果可以有效地使用肠内营养，这个危重病人就有救了！ 肠内营养是营养支持的首选途径 途径的建立不是一件容易的事情 限制肠内营养使用的瓶颈 途径 鼻胃管 鼻空肠管 胃造口 空肠造口 鼻胃管 短期肠内营养的首选 最常用、最广泛 优点：即插即用 缺点 鼻窦炎 咽炎 食管溃疡 吸入性肺炎 影响外观 鼻肠管 适应症 上消化道（屈氏韧带以上）功能障碍或病变，如胃瘫、胃食管返流、胃十二指肠瘘、急性胰腺炎、上消化道梗阻等需要营养支持时 上消化道梗阻，需进行胃肠减压者 短期（一般6周）空肠营养支持者 肠内营养途径选择 鼻肠管途径的建立方法 盲视法 X线引导下经鼻肠管放置术 内镜引导下鼻肠管放置术 盲视法 测量长度:耳垂至鼻尖再到剑突的距离,做一记号,另外在记号外25cm和50cm处各做一记号 管道前端用无菌生理盐水或无菌水湿润 插入鼻肠管至第1个记号处 被证实后，向管道内注入至少20ml无菌生理盐水或无菌水 将引导钢丝撤出管道约25cm,继续插管至第2个记号处，最后将钢丝全部取出 管道固定：将管道悬空约40cm，再固定于近耳垂部 当管道的第3个标记到达病人的鼻部后固定管道 X线确认后即可输注营养液 盲视法 优点 方便 缺点 成功率较低 导管到达预定位置时间不确定，推迟肠内营养开始时间 X线引导下经鼻肠管放置术 步骤 常规置胃管方法将鼻肠管插至胃部 将导管进一步推送至幽门附近 经导管尾部置入超滑导丝 继续插入导丝超过导管尖端，在X线透视下降导丝送至上段空肠 固定导丝，将导管沿导丝推送至超过导丝尖端 拔除导丝，注入60%泛影葡胺确认 X线引导下经鼻肠管放置术 优点 使用范围广，除非合并如消化道完全闭塞或断裂、吻合口瘘等严重消化道解剖结构等情况 导管位置可最大限度地符合临床需要 无需特殊器械及专门技术，易于使用 患者耐受性及医嘱依从性极高，护理简单方便 导管拔除容易 费用低廉 X线引导下经鼻肠管放置术 缺点 需要床旁X线透视设备，限制了推广 放射污染 内镜引导下鼻肠管放置术 1.经胃镜导管推入法 2.胃镜旁持物钳置管法 3.经胃镜工作通道导丝置管法 内镜引导下鼻肠管放置术 优点 直视下置管，保证置管的准确性 可在病人床旁，尤其是在ICU病房放置 成功率高 置管时间短 并发症低 内镜引导下鼻肠管放置术 不足之处 在上消化道存在机械性梗阻导致胃镜不能通过时，则无法实施 导管向十二指肠降部以远部位的推送是在盲视下进行，无法保证导管进入十二指肠降部以远部位或扭曲，故不能保证导管尖端的位置符合要求及导管通畅 置管后X线确认远端位置 掌握内镜操作技术 交叉感染 1.经胃镜导管推入法 2.胃镜旁持物钳置管法 胃镜旁持物钳置管法 器械准备 胃镜 鼻肠管 异物钳 胃镜旁持物钳置管法 步骤 经鼻插入鼻肠管至25cm处 经胃镜，胃镜自动带鼻肠管入胃腔 异物钳钳夹鼻肠管前端至十二指肠降部 保持异物钳在原位，退胃镜至胃腔 松开异物钳，退异物钳至胃腔 重复2-5步骤3-4次，可将鼻肠管尖端送至Treiz韧带下20-40cm 推出胃镜 拔出导丝，固定鼻肠管至鼻翼部 3.经胃镜工作通道导丝置管法 步骤 经口尽可能深插入胃镜至十二指肠或经吻合口插至空肠 经胃镜工作通道插入导丝，直视下深插导丝至十二指肠或空肠 边深插导丝边退镜 导丝由口腔转为经鼻腔引出 经导丝插入导管，缓慢退出导丝 固定 X线确认 术后观察 经X线透视观察，据正常生理弯曲即可判定导管尖端所在 确认后即可实施肠内营养 三种置管术的比较 最常采用异物钳置管法，适用于几乎各种情况的插管 上消化道不全梗阻，如幽门、十二指肠不全梗阻，胃切除术后吻合口不全梗阻的病人，內镜仅能勉强通过梗阻段，多采用导丝置管法和经胃镜通道置管法 经胃镜工作通道置管法最快、最容易，但能够置入的导管直径有限，限制了肠内营养制剂的选择，故多采用导丝置管法 南华大学附属第一医院ICU 王桥生 营养支持治疗 --南京军区总院营养支持高级学习班心得 临床营养支持自20世纪60年代末Dudurick与Wilmore从用腔静脉营养以来有很大的发展，其中最明显的是： 营养支持方法选择金标准的变更 营养支持从支持进入治疗尤其是肠内营养 营养支持的目的 营养支持 维持氮平衡 保存瘦肉体 维护细胞、组织 器官的功能， 促进病人的康复 1990前 1990后 营养支持的分类 补充性营养支持 原有营养不良 丢失量过大 维护性营养支持 病情重 不能经口进食时间较长（5天以上） 治疗性营养支持 应用药理性营养治疗性作用 再认识肠功能 20世纪80年代末对肠功能有一再认识 消化吸收营养 +屏障功能 分泌某些激素 +免疫器官 20世纪80年代