心血管急症的介入诊治..ppt

心血管急症的介入治疗 郑州大学第一附属医院 心血管内科 张彦周 经皮冠状动脉介入治疗（PCI） ◆直接PCI： 1.有溶栓禁忌 2. 12小时内的STEMI 3.心源性休克小于18小时，年龄小于75岁，心梗发病小于36小时 4.年龄大于75岁 5.发病12-24小时，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血流动力学不稳定或严重心律失常 6. NSTEMI患者，梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢（TIMI血流≤2级），发病12小时内 ◆ 转运PCI 1.医院无资质直接行PCI 2.存在溶栓禁忌症 3.转运的相对延误时间预计小于1h 4.发病大于3h、年龄大于75岁、血流动力学不稳定 ◆溶栓后PCI 1.溶栓后90分钟 2. 胸痛不缓解 3.心电图ST段回落50% ◆择期PCI 发病12小时的STEMI，血流动力学稳定，可在发病1周左右病情平稳时行择期PCI 主动脉内球囊反搏（IABP） ◆ 选择性冠状动脉再血管化介入治疗 1、高危冠状动脉内血管成形术 2、应用特殊器械（旋磨粥样斑块术） 3、冠状动脉内血管成形术失败 ◆ 急性心肌梗死 1、溶栓治疗后辅助恢复 2、初次或抢救性冠状动脉内血管成形术 3、心源性休克 4、机械性并发症 二尖瓣反流 室间隔穿孔 ◆急性非缺血性问题 1、二尖瓣反流 2、心脏移植过渡 心脏起搏治疗 包括临时起搏器与永久起搏器: 各种原因引起的Ⅱ度Ⅱ型-Ⅲ度AVB 对药物治疗无效或不宜用药物复律或电复律的快速性心律失常，如心动过缓诱发或药物诱发的尖端扭转性室速，持续性的室上速或室速的超速起搏抑制治疗 急性前壁心梗合并Ⅲ度AVB，Ⅱ度Ⅱ型AVB或新近发生的双束支阻滞 急性下壁心梗伴有症状性Ⅲ度、Ⅱ度AVB 外科术前患者，若有重度心动过缓或虽无心动过缓但心电图示双束支阻滞、不完全三束支阻滞，应预防性安装临时起搏器 窦房结功能障碍致症状性心动过缓，包括频发性窦性停搏。有症状的窦房结变时性功能不全患者 不能解释的晕厥，但窦房结功能不全已确诊 (永久起搏器) 血管迷走性晕厥 （永久起搏器） 植入型体内自动除颤器（ICD） 有心脏骤停、室颤或血液动力学不稳定的室速，（Ⅰ） 不明原因的晕厥患者（Ⅱa） 心梗后40 天，左室射血分数 ≤ 30-40%，纽约心功能分级II或III级患者（ Ⅰ ） 心肌病患者，左室射血分数≤ 30-35%，纽约心功能分级II或III级患者（ Ⅰ ） 先天性疾病如长QT综合征， Brugada综合征，肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良心肌病有心脏猝死可能的高危患者 （ Ⅱa ） 心脏再同步化治疗(CRT) 同时满足以下前4条并满足后3条中的任意一条： 缺血性或非缺血性心肌病，充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级 LVEF≤35% LVEDD≥55mm QRS波时限≥120ms伴有心脏运动不同步 窦性心律（ Ⅰ 类推荐） 心房纤颤（ Ⅱa 类推荐） 长期接受起搏治疗（ Ⅱa 类推荐） 急诊射频消融（RFCA） 反复发作PSVT，经多种药物或非药物处理不能终止或终止后仅能维持数个窦性心律或极短时间的窦性心律，同时伴有早期或已出现心功能不全者 孕妇伴反复发作PSVT，经食道调搏不能终止或虽能终止但不能维持窦性心律者 显性预激伴房颤，经电复律或药物处理后仍反复出现极快频率的宽QRS波心动过速（即AF伴旁路前传） 反复出现PSVT，PSVT终止后伴有明显的症状性长间歇者 大动脉支架置入术 主动脉夹层腔内隔绝术： ● Ⅲ型夹层只要血压控制平稳，一般在发生后的三周，主动脉壁充血水肿基本消退，适合行腔内隔绝术。 ● 对有经验的治疗者，急性期Ⅲ型夹层也可以行腔内隔绝术，但术中不宜在弓部进行过多操作，尤其球囊扩张技术要谨慎使用。 ● 急性期药物控制血压疗效不佳或合并分支血管阻塞，慢性期夹层瘤体直径大于5cm或直径增加大于1cm/年。 主动脉夹层并不会自愈，手术是唯一有效治疗方法，而腔内隔绝术更加安全和微创 主动脉夹层分型 肾动脉支架置入术： 有显著血液动力学异常、合并下述情况的RAS患者：急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压 合并进展性慢