重症肺炎和急危重..pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Ⅱ期：代偿性抗炎反应综合征 (compensatory anti-inflammatory reaction syndrome ;CARS) 主要介质：内源性皮质激素、儿茶酚胺、 TGF-β、TNF-α受体、IL-1受体 拮抗物(IL-1ra)、IL-10、Il-4、Il-12 变化规律：生存者(特别是IL-10、IL-1ra)高于 非生存者 关键问题 SIRS——CARS 平衡 目前尚未找到改善或支持这一平衡的方法 难点所在 病情严重，威胁生命； 诊断和鉴别诊断难度大，创伤性诊断技术不易实施； 临床微生物检测技术发展滞后； 抗微生物药物应用缺少评估指标，用药杂乱，“大混战”； 支持治疗特别是生命支持措施不到位或使用不当。 抗炎和抗肺损伤治疗缺少有效手段或者争论不休。 充分合理运用现有经验和技术，可以获得超越过去的治疗成功。 早期积极干预十分重要。 在现代生命支持技术的维护下：努力确立病原学诊断，及早足够合理有序的经验性治疗，连续系统的监测与评估，适时的调整抗微生物治疗，防止并发症和多器官功能不全··· 个体化治疗：很多治疗方法不一定有高级别循证医学证据，经验很重要。 目的和目标 确定需要抗生素治疗的细菌性肺炎病人，而不要造成治疗延误和错误用药； 对于真正感染病人确定病原体，选择合适抗生素； 对于没有肺炎的病人停用抗生素。 ETAs培养以106cuf/ml 为界限值：与PSB比较其敏感性稍高（82％VS64%）,特异性稍低（83％VS96％）。（ARRD　1993;148:138） 若以105cfu/ml为界限值：敏感性70％，特异性72％。（ARRD 1993;148:1552） 界限值（103~107cfu/ml）的研究：以106cfu/ml最为准确，敏感性68％，特异性94％。但以此为标准，则有1/3假阴性，仅40％的病原体与PSB标本相符。（AJRCCM 1995;152:241） 评述：①当不能使用纤支镜采样时ETAs是诊断肺炎的可接受的技术；②以106cfu/ml为界限值假阴性率高，而降低阈值特异性会显著降低，导致不必要治疗或过度治疗，特别是广谱抗生素的应用。 临床拟诊VAP而最近（3d）未使用或未调整Abs患者 FOB：BAL和（或）PSB BALF细胞的显微镜检查 感染性BAL细胞 3% 感染性BAL细胞　　　3％ 不用ABs 培养 立即经验性应用ABs PSB103,或BAL104 PSB≥103,或BAL≥104 PSB103,或BAL104 PSB≥103,或BAL≥104 　药敏 不用ABs ABs 同种Abs继续 ABs 感染性BAL细胞：Giemsa或Gram染色阳性细胞 Textbook of Crit. Care 2001,P.1586 防污染嵌入导管（PTC） 55例共78例次NP患者PTC检查在74％的病例与FOB-PSB结果相似。仅20例次两种技术不一致，包括6例次假阴性，4例次可能假阳性，10例次PTC假阳性。（ARRD 1991;143:1055） mBAL:以103cfu/ml为界与PSB符合率83.3％（Ann Int Med 1995;122:743） 评价：方便、经济，更适合于病情不稳定和不能耐FOB检查的患者。但是对于左肺和上叶肺炎可能不易获得阳性结果。 现有病原学诊断技术在方法学上都存在某些不足，而近期内似乎不可能出现新的技术。 评价一项诊断技术除技术本身的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值外，其对治疗选择后治疗结果的影响亦是重要参考指标。 Alvarez-Lerma等的研究： 临床诊断的ICU获得性肺炎根据侵袭性技术诊断结果，有44％患者按非侵袭性技术制订的初始抗生素治疗方案需要调整。（Intensive Care Med 1996;22:387） Luna等的研究： 对132例拟诊VAP患者回顾性比较BAL前、BAL后即刻和BAL获得诊断结果后抗生素的应用与结果：BAL前足够抗生素治疗组6/16死亡，未给予初始治疗组9/15死亡，初始不足组31/34死亡。BAL后即刻调正治疗组实际不能评价BAL的意义。BAL后调整治疗组未见治疗结果和生存率的改善。结论认为BAL有助于确立VAP病原体，但对生存率的影响显得这种技术使用往往太晚。（Chest 1997;111:676） Rello等的研究： 113例VA