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湖南省AEFI处置案例分析 湖南省疾病预防控制中心 2014.12.5 2 接种甲流疫苗后偶合死亡案例分析 全国首例接种甲型H1N1流感疫苗后偶合死亡病例 2009年11月9日22时左右，湖南省卫生厅接到张家界市报告1例接种甲型H1N1流感疫苗后偶合死亡的报告，迅速派出专家组于10日到达现场开展死因调查。10月10日，卫生部接到省卫生厅报告后及时上报国务院。国务院高度重视，温家宝总理、李克强副总理均做出了要求卫生部会同湖南省等有关部门认真做好死者的死因调查、家属安抚、信息披露，并切实制定好各种应对预案的重要批示。卫生部即刻派出以疾控局白呼群副局长为组长的专家组赴张家界，协助当地相关部门开展死因调查和家属安抚工作， 3 （一）基本情况及事件经过 张平阳，男，28岁，怀化溆浦县人，张家界市永定区天门中学地理教师，既往疫苗免疫史不详。2009年11月9日10时左右在知情同意后自愿接种了1剂0.5ml的甲型H1N1流感疫苗（浙江天元生物药业股份有限公司生产，批有效期2010-03-08，批签发号：中，当日17:00离开学校，17:30到永定区鼎泰颐景园篮球场打球剧烈运动，于18:50时突然发病，经急救无效死亡。 4 （二）发病及救治过程 张平阳接种甲流疫苗后，一直在学校完成正常教学工作，当天下午17时离开学校，17时30分左右到鼎泰颐景园篮球场打篮球，球友反映当时打篮球的有20余人，每四人一组，共五组按胜负轮流上场，张平阳所在组从18时左右开始上场，一直持续到18时50分左右，他说“我打不动了”，遂下场。在篮球场旁边的摩托车上休息几分钟后，到距摩托车5－6米远的石凳上取衣服，球友们听到“啊”的一声，发现张平阳倒在地上，手足抽搐不到一分钟，有同伴对其掐人中进行抢救，有同伴拨打120急救电话。 5 （二）发病及救治过程 张家界市人民医院120急救中心院前急救记录单示：2009年11月9日18时59分接到呼救电话，19时01分出诊，19时08分赶到现场，患者面色苍白、口唇发绀，双瞳孔散大固定、对光反射消失，无心跳、呼吸，大动脉搏动消失，血压为0mmHg，双肺无呼吸音，心率0次/分，立即行胸外心脏按压、人工呼吸，肾上腺素1mg,洛贝林3mg肌注，心跳、呼吸未恢复，行心电图示一直线，继续以肾上腺素1mg肌注多次，持续心肺复苏，心跳、呼吸仍未恢复，再予肾上腺素1mg肌注等，仍然无反应。行心电图示一直线，双瞳孔散大固定，临床死亡。急救人员于20时13分撤离现场。 6 （三）调查情况 既往情况：张家界市人民医院2008年12月03日的健康体检报告：1.心电图：左室电压高；2.B超：考虑胆囊息肉可能性大；3.检验科：总蛋白（TP）：83.2↑、乙肝e抗体：阳性、乙肝核心抗体：阳性。既往预防接种史不详，其姑父反映张平阳小时候有低血压，其他情况不详。 2008年12月3日张家界人民医院体检心电图显示死者左室电压高，V1导联出现δ波，为扩张型心肌病致心律失常型右心室心肌病电波。 9 （五）结果 湖南省湘雅司法鉴定中心法医学鉴定书（2009年12月1日）的鉴定结论：张平阳符合在心脏病理改变基础上突发心源性猝死的特点。 中国药品生物制品检定所检验报告（报告编号：SW200907997，2009年12月6日）：浙江天元生物药业股份有限公司生产的批型H1N1流感病毒裂解疫苗检验结果符合规定。 10 （六）结论 2009年12月15日（省级专家参加指导），张家界市预防接种异常反应调查诊断专家组的诊断结论：张平阳符合致心律失常型右心室心肌病突发心源性猝死，排除甲型H1N1流感疫苗接种所致猝死。