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谵妄的临床评估及处理 江苏大学附属医院 ICU 周峰 【摘要】谵妄是一种急性的、波动性的精神状态改变，并伴有注意力涣散以及思维紊乱或意识水平的变化， 在危重病人中有很高的发生率。谵妄不仅延迟患者的呼吸机撤机、延长住 ICU 和住院时间、增加 ICU 死亡 率，还影响存活病人的远期认知功能。镇痛镇静药物和精神活性药物的使用是危重病人谵妄发生的主要危 险因素之一。国内外的几项问卷调查发现，危重病房医生、护士对谵妄普遍处于认识不全、监测不足、缺 乏处理规范等情况。加强危重病房医务工作人员对谵妄的学习教育、了解和使用谵妄评定方法(The Confusion Assessment Method―CAM) 规范 ICU 内镇痛镇静药物和精神活性药物的使用是目前危重病房内 谵妄防治工作中亟待提高、同时也是最可能得到明显改善的方面。 国外多项流行病学调查发现，在疾病严重程度相对较低或未接受机械通气的患者中，ICU 内谵妄发生 率在 20-50%之间，而在接受机械通气的重危患者中谵妄的发病率可高达 60-80% 。然而，多数谵妄在发生 时未能及时被临床工作者发现或处理，其原因主要是这些病人往往被误诊为“痴呆”、“抑郁状态”甚至被 认为是患危重病的老年患者的“正常表现”。此外，还有一些临床工作者认为谵妄的患者必须要有“躁动”、 “出现幻觉”等表现，从而漏诊了很大一部分主要表现为抑制的谵妄病人。Peterson 等人在一个有 614 名 ICU 患者的队列研究发现，单纯表现为兴奋型的谵妄患者只占所有 ICU 内谵妄者的 1.6%，绝大多数患者发 生的是抑制型或混合型谵妄。国内目前尚没有 ICU 内谵妄的多中心流行病学研究结果，但有研究报道在术 后老年患者中谵妄的发生率在 11.8-16.3%左右。 2002 年美国危重病医学会在其镇静镇痛指南中指出，所有 ICU 危重病人都应常规监测镇静深度和谵妄。在 临床操作上，一般先对患者的意识水平或镇静状况做出评价，可使用Ramsay 评分、镇静-激动评分以及 Richmond 激动镇静评分。监测镇静深度不仅可以避免过度镇静、促进患者早日脱离呼吸机，同时也对患者 能否进行谵妄评估做出了筛选。在镇静评估中对言语刺激有反应的所有患者（既未被过度镇静或昏迷者） 都应被评估脑功能状态（包括谵妄）。目前常用的 ICU 内谵妄评估工具主要包括危重病患者谵妄筛查量表 （Intensive Care Delirium Screening Checklist ）和监护室患者意识模糊评估法（Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU ）。后者由于具有较高的敏感性和特异性（均在95%左右），且培训简单、操作方 便，尤其适合未经精神病学专科培训的绝大多数危重病医学工作者在病床边进行评估，故近年来在 ICU 内 被较多使用。 谵妄评定方法(The Confusion Assessment Method―CAM)是由美国 Inouye 教授[2]编制的谵妄诊断用量 表。CAM 根据 DSM-III-R 谵妄的诊断标准建立，用于老年谵妄的临床辅助诊断，具有比较好的信度和 效度，其研究成果被广泛引用。 国内北京回龙观医院李娟、邹义壮等根据我国临床的实际情况和特点，对 CAM 原有的项目建立等级 评定，设立详细的评分定义，成为适合临床使用的老年谵妄评定工具。通过临床现场测试，对其信度、 效度和可操作性进行评价，建立了 3 个因子量表和诊断算法，并开发了 CAM-CR 的计算机辅助诊断程 序。 （1） 急性起病：（判断从前驱期到疾病发展期的时间） 病人的精神状况有急性变化的证据吗？ 1． 不存在 2 ． 较轻：三天至一周 3 ． 中度：一天至三天 4 ． 严重：一天之内 （2 ） 注意障碍：（请患者按顺序说出 21 到 1 之间的所有单数） 患者的注意力难以集中吗?例如，容易注意涣散或难以交流吗？ 1． 不存在 2 ． 轻度：1——2 个错误 3 ． 中度：3——4 个错误 严重：5 个或 5 个以上的错误 （3 ）思维混乱： 患者的思维是凌乱或不连贯的吗？例如，谈话主题散漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个 话题突然转到另一话题？ 1． 不存在 2 ． 轻度：偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺利交谈 3 ． 中度：经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响 4 ． 严重：大多数的时间言