咯血讲义诊断与鉴别诊断教材课件.pptVIP

* 咯血的诊断与鉴别诊断 一、定义：喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血 少量咯血仅表现为痰中带血或24小时小于100ml。 大量咯血时血液从口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息死亡。 二、大咯血：1次咯血量大于 100ml；24小时内大于500ml； 三、中量咯血：24小时内100-50ml 大咯血 咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防范，积极抢救； 咯血窒息的原因： ?大量咯血阻塞呼吸道； ?体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无立将血液咯出； ?患者极度紧张，诱发喉头痉挛 * 咯血应与口腔、鼻腔、上消化道出血鉴别 鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。 鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，睡眠时不自觉坠入气道而在清晨咳出。 首先排除鼻咽部的异常。 * 咯血与呕血 呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃与十二指肠。咯血与呕血应据病史、体征与其他检查进行鉴别： * 咯血与呕血的鉴别（1） 咯血 呕血 病因 肺结核、 肺癌、 消化性溃疡、胃癌 支扩、二尖瓣狭窄 肝硬化、急性胃炎 出血先兆喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式咯出 呕出 出血颜色鲜红 暗红，棕褐色咖啡渣 有时呈鲜红色 * 病因与发病机制 空洞鉴别 结 核 性 空 洞 肺 脓 肿 肺 癌 影 部位 上叶尖段及下叶背段 上叶后段、下叶背段及各基底段 可发生任何部位 像 数目 单发或多发 单发多见，少数多见 单发 学 洞壁 薄壁或厚壁多为2-3cm，内壁光滑，偶液平 厚壁，内壁不规则，明显液面 厚壁，内壁不规则，呈结节状，多无液面 表 周围病 变 附近有不同性质的卫星灶 多为明显液平 肿块外多无病变 现 播散 局部对侧播散 直接蔓延 可有淋巴结转移，偶有肺转移 支气管造影 不易充盈 易充盈 不易充盈 * 病因与发病机制 如空洞壁动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，可造成大出血，甚至危及患者生命。 原发性支气管扩张：无明显诱因导致支气管阻塞的因素，常有肺炎、百日咳、流感等所继发的支气管肺炎史。 继发性支气管扩张：由于支气管或支气管外阻塞。 结核性支气管扩张：因肺内结核灶而定。 * 病因与发病机制 3.肺血管及其他循环系统疾病 （1）常见：二尖伴狭窄，其次是先天性心脏病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压、肺栓塞、肺动静脉瘘、高血压病等。 （2）少见：单侧肺动脉发育不全 （3）机制：多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。 * 病因与发病机制 4.其他 （1）血液病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再障。 （2）某些急性传染病：出血热、肺出血型钩端螺旋体病。 （3）风湿性疾病：结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮、Wegener病、白塞病、肺出血-肾炎综合征。 （4）气管、支气管子宫内膜异位症。 总结 感染性：肺炎、肺结核、肺真菌、支气管扩张、急慢性支气管炎、支气管内膜结核等。 非感染性：肺癌、血液系统疾病、风湿免疫类系统疾病、肺栓塞、先心病、血管疾病等 区分假性咯血 总结 1.伴发热 ：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌。 2.伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌。 3.伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎。 4.伴脓痰：支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染。其中干性支气管扩张仅表现为反复咯血而无脓痰。 5.皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病。 6.伴杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌 7.伴黄疸：钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死。 气管镜在咯血的检查作用 不明原因咯血是行气管镜指征 优点为能清除气道积血，防止窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症；发现出血部位 , 有助于诊断；直视下于出血部位行局部药物或其它方法止血 , 效果明