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　　公派出国留学申请表 学　　院 　　　　　　 专业名称 　　　　 姓　　名 　　　　　　 申请类型 　　　　　 填表时间： 　 年 　月　 日 东北大学研究生院  填表说明 一、本表仅限于申报国家建设高水平大学公派出国留学者填写。 二、一律用钢笔填写或打字，内容要真实具体，字迹清晰。学院（系、部、处）推荐意见一栏不能打字。 三、本表封面及1～4页由本人填写，并且由所在学院审核。 需添加的附件（包括接收函及其他应说明材料） 学院（系、部、处）推荐意见 （扼要写明被推荐人的主要特长、能力及推荐意见） 单位盖章： 推荐组组长签字： 年 月 日 5 现有成果目录 （包括论文、著作、科研、及其它成果等） 2 大学本科期间成绩单 3 硕士及博士期间成绩单 4 姓 名 性 别 出生年月 学 历 语 种 外语程度 第一学历院校名称 学习类型 普通高等教育 成人高等教育 网络教育 其它 导师姓名 所在学科 申请类型 攻读博士学位 联合培养博士 学生类型 非定向（或自筹）博士 非定向（或自筹）硕士 推 荐 免 试 本 科 生 联系进展 已接受（需附接收函） 正在联系受理中 仅有意向者 项目名称 （填写所去国家学校名称） 何时参加何种学术团体 任何职务，或其它兼职 何时加入何党派，任何职务 何时何地受何 奖励、处分 导 师 意 见 学习、工作经历 起止时间 单 位 经历（具体包括专业、学制、学位及任职等） 1 贴 照 片