门诊病历、处方规范PPT.pptVIP

门（急）诊病历基本规范 康定县人民医院 门（急）诊病历基本规范 一、门(急)诊病历基本要求 （1）门（急）诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动过程的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 （2）门（急）诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像学检查资料等。 （3）门（急）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 （4）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以便用外文。 （5）门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 （6）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经由在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，按认定后的执业权限书写病历。 （7）书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。 （8）门（急）诊病历的管理:在医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管和提供，保存时间不得少于15年；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责自行保管，需用时应由患者本人提供。 封面格式 编号 NO.××××× 医疗机构名称 门（急）诊病历 请患者妥善保存， 就诊必备 姓名： 性别： 实足年龄： 现在工作单位或常住地址： 药物过敏史： 封面说明 (1)医疗机构名称为医疗机构注册名称的全称，位于封面的上部，如有两个以上注册名称时，医疗机构名称栏不超过两个(应为第一和第二注册名称)。医疗机构可根据情况自行设置背景图案，但不得影响封面下部患者5项基本情况栏目的填写和辨认。 (2)“妥善保存 就诊必备”以红色字体标明。其一，说明病历保管的重要性;其二，说明门(急)诊病历由患者或医疗机构保管，保管方对遗失门诊病历应承担责任。 (3)患者姓名、性别、实足年龄等基本情况由就医者本人或者其近亲属如实填写。 (4)“药物过敏史” 以红色字体标明。填写包括:有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详;无过敏史的填写“无过敏史”字样。 首页格式 姓名 性别 出生年月 民族 婚否 工作单位（住址）： 职业： 药物过敏史： 科别： 门（急）诊时间： 年 月 日 时 分（急诊） 主诉： 现病史（发病时间、伴发症状、诊治经过）： 既往史： 体检（阳性体征及必要的阴性体征）： 辅助检查结果： 初步诊断; 治疗意见: 医师签名： 共××页第×页 首页说明 (1)根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》制定首页格式。新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面代填患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来本院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其他医疗机构的，应记录其他医疗机构名称及诊疗经过。 (2)急诊病历书写就诊时间必须具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。 (3)辅助检查结果:记录患者就诊前在其他医疗机构或者本医疗机构已进行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号(如CT、病理检查)、结果、有无报告单等。 (4)初步诊断意见:指医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断;若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，或者症状“待查” “待诊”字样。 (5)治疗意见:指医师根据患者病史、体检结果、诊