颅脑损伤病的护理PPT.ppt

脑损伤的处理OF CEREBRAL INJURY （一）现场急救 1、保持呼吸道通畅 2、妥善处理伤口 3、防止休克 4、作好护理记录 （二）病情观察 1.意识 ??????? 意识是最重要的观察项目，临床广泛应用的是 Glasgow昏迷评分法。 最高为15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低为3分。 格拉斯哥昏迷评分法 Glasgow Coma Scale，GCS 8 分以下为昏迷，最低为 3 分 睁眼反应 语言反应 运动反应 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 惟有声叹 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过伸 2 无反应 1 意识的观察：目前临床上采用的方法共五级 语言刺激 疼痛刺激 配合检查 正常生理反应 大小便 清醒 正常 正常 正常 正常 正常 模糊 迟钝 正常 部分配合 正常 有时不能自理 浅昏迷 无反应 能防御或逃避 不能 正常 不能自理 昏迷 无反应 有反应但又不能逃避 不能 减弱 不能自理 深昏迷 无反应 无反应 不能 消失 不能自理 神经系统体征 瞳孔 观察方法： 意义： 一侧小脑幕切迹疝引起的同侧瞳孔进行性散大，直接和间接对光反应消失，睑下垂是最重要的信号；但要注意在脑疝的早期，因动眼神经受刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝。 应区别原发性动眼神经损伤引起的瞳孔散大，其特点是受伤当时就出现瞳孔散大，为单纯颅前窝骨折所致。视神经损伤引起的瞳孔散大，有间接对光反应存在。 锥体束征 原发性脑损伤引起的体征，在受伤当时就出现，且不继续加重；颅内血肿或脑水肿引起者，则在伤后逐渐出现 生命体征 受伤早期出现呼吸、循环改变，多为原发性脑干损伤所致；伤后与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢，血压（收缩压）升高，为小脑幕切迹疝所致；枕骨大孔疝可无明显的意识障碍和瞳孔改变而突然呼吸停止。 其他 观察期间出现剧烈头痛或烦躁不安，可能为颅内压增高或脑疝预兆； 成人发生遗尿，应视为已有意识障碍； 病人燥动时，脉率未见相应增快，可能已有脑疝存在。 （三）昏迷病人的护理 1.保证呼吸道通畅 对呼吸不畅、呼吸困难者，解开衣领，脱起下颌，调整头位至后仰或侧转。 必要时置口咽通气管或作气管内插管 严重颅颅脑损伤，估计短时间不能清醒者，应及时行气管切开，清除呼吸道分泌物,解除呼吸道的梗阻,使颅内压降低。 2.头位与体位 头位升高15度，有利于脑部静脉回流，对脑水肿治疗有帮助。 防止不合理体位对呼吸功能的影响。 3.营养 维持机体营养，防止降低机体免疫功能和修复功能。 损伤早期一般禁食。 意识障碍者，肠鸣恢复后可经鼻饲管喂食。 4.预防并发症 压疮 泌尿系感染 肺部感染 暴露性角膜炎 关节挛缩、肌萎缩 5.促苏醒 常用的药物有： ①胞二磷胆碱 ②细胞色素C ③ γ-氨酪酸 ④三磷酸腺苷 ④辅酶A ⑤脑活素 ⑥神经节苷脂等 高压氧仓治疗。 （四）对抗脑水肿 同颅内压增高章节 脱水疗法 激素 过度换气 请复习思考 （五）躁动的护理 原因 适当约束 镇静