高热护理查房PPT.ppt

高热危象护理查房;二、病例介绍;病例介绍;病情介绍 2016年10月4日（22:00--00:00);实验室检查（头颅CT）;病情介绍 2016年10月5日（00:00--08:00);实验室检查（腹部心脏彩超）;病情介绍 2016年10月5日（08:00--12:39);实验室检查（复查血常规）; 诊断： 1.发热待查 2.尿道损伤 3.高位截瘫 4.感染性休克 ; 护理评估 患者体温高，最高可达40.9℃ P1 体温过高 与感染、毒素吸收等有关 I1 1.严密观察生命体征变化，及时监测体温。 2.降低体温：遵医嘱给予赖氨匹林0.9gim,降温贴额 冷敷，嘱家属温水擦拭全身。 3.抗感染：遵医嘱输注左氧氟沙星，30d/min，观察有无静脉炎的发生。 4.补充营养和水分:遵医嘱输注CO-NS、转化糖电解质、5%GS等。 5.口腔护理：给予温开水漱口，保持口腔清洁。 6.皮肤护理：保持皮肤清洁卫生和床单元平整干燥，及时更换衣裤和被褥。 I1 患者体温下降至36.7℃ ; 护理评估 患者入院后主诉气短 P2 气体交换受损 与重度感染有关 I2 1.抬高床头30度，有利于呼吸。 2.给予吸氧3L/min，改善缺氧症状。 3.保持呼吸道通畅,及时清理口鼻分泌物。 4.观察患者病情变化，生命体征，呼吸频率及节律的变化。 O2 患者自主呼吸未改善 ; 护理评估 因病情需要患者被禁食，且高热出汗多 P3 体液不足 与禁食、高热出汗等有关 补充血容量是抗休克的关键。 I3 1.建立静脉通路：迅速建立2条有效静脉通道。 2.合理补液：遵医嘱快速补液，准确记录出入量。 3.动态观察患者意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、有无尿量等。 O3 患者体液仍不足 ; 护理评估 患者血压低，为休克血压 P4 组织灌流量改变　与循环血量不足、微循环障碍有关 I4 1.休克卧位：中凹卧位，增加回心血量。 2.迅速建立两条有效静脉通路，遵医嘱快速、足量补液，补充血容量。 3.遵医嘱应用血管活性药物：NS500ml+多巴胺100mg持续缓慢静滴， NS250ml+去甲肾上腺素4mg缓慢静滴，观察血管情况，防止液体外渗。 O4 患者血压仍低，仍为休克 ; 护理评估 患者入院前后各腹泻2次 P5 腹泻 与感染导致肠道功能紊乱有关 I5 1.嘱其禁食水。 2.有遵医嘱给予抗感染药物如：左氧氟沙星等 3.观察患者大便的次数、性状 、量，及时送检并作好记录。 4.告知患者家属做好肛周皮肤护理，便后温水清洗，保持干燥和清洁。 O5 患者大便扔为稀便; 护理评估 患者消瘦，因病情需要禁食 P6 营养失调：低于机体需要量 与禁食、感染后分解代谢增强有关。 I6 1.遵医嘱给予肠道外营养、补液。 2.检测血红蛋白、红细胞的变化。 O6 患者相关化验指标下降 ; 护理评估 患者ADL0分 P7 自理能力缺陷 与高位截瘫、病情严重有关 I7 1.鼓励患者坚持自我照顾，增强病人信心。 2.指导家属按摩患肢,协助定时翻身，Q2h/次。 3.加强基础护理，保持床单元清洁干燥。 O7 患者自理能力未改善 ; 护理评估 患者高位截瘫9月 P8 躯体活动障碍 与肢体瘫痪有关 I8 1.协助患者床上洗漱、排泄及个人卫生等。 2.指导患者有效的咳嗽，防止肺部感染的发生。 3.指导家属按摩患肢，以促进血液循环，防止血栓的形成。 4.移动患者躯体时动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。 O8 患者躯体活动未改善 ; 护理评估 压疮评分6分 P9 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 I9 1.患者床头挂“防压疮”的警示牌。 2.定时翻身，Q2h一次，避免局部组织长期受压。 3.翻身时避免托、拉、拽，减少皮肤摩擦力和剪切力。 4.保持床单元清洁，大便后及时清理，避免受潮，保持臀部干燥。 5.加强交接班，每班进行皮肤护理。 O9 患者皮肤完好，无压疮发生 ; 护理评估 跌倒坠床评分55分 P10 有跌倒坠床的危险 与长期卧床、病情重有关 I10 1.患者床头挂“防跌倒