小儿严重心律失常--2013PPT.ppt

室性心动过速 室早二联律 室早三联律 室早四联律 间位室早 室性早搏RonT 多源性室早 室速 自发的连续三个室性期前收缩称为室速 分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速 室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需紧急处理 特征： 1.一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～250次/分）QRS波群时间≥0.12s，儿童≥0.10s 2.与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确 图中箭头所示为心室夺获 非持续性室速（短阵室速） 单形性和多形性室性心动过速 尖端扭转型室性心动过速 常见病因： 先天性长Q-T综合症 高度房室传导阻滞 低钾、低镁 药物所致，如索他洛尔、奎尼丁，胺碘酮等 　　Ⅰ型（药物性或间歇性依赖性LQTS）药物、低钾、低镁或明显心动过缓基础，QT间期明显延长，并与明显长R-R间期有关。与心室复极障碍、触发活动、多发性折返或早期后除极有关 硫酸镁/氯化钾：激活细胞膜上ATP酶，使复极均匀化 异丙肾上腺素：缩短QT间期及提高心率，心室复极差异缩小 试用Ib类如利多卡因、苯妥英钠，禁用Ia、Ic和Ⅲ类 持续发作时，按心搏骤停，室颤倾向者低能量电复律 顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞，宜安装永久调搏器 左侧星状神经节切除 　　Ⅱ型（先天性LQTS或肾上腺素能依赖性LQTS）：可自婴儿时期甚或成年才发病，QT间期明显延长，有巨大T波（TU融合波），有遗传倾向。与心室交感神经张力不平衡或与延迟后除极的触发活动有关 β受体阻滞剂：首选药物，减慢心率，QT间期因此延长，但QTc可能缩短 无效持续发作者可采用直流电复律或永久性起搏器 避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物 心室扑动 正弦波，波幅大而规则，频率150~300次／分钟(通常在200次／分钟以上) 心室颤动 心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法识别QRS波群、ST段与T波。 心室停搏 室性逸搏 心电-机械分离 心电图可呈缓慢（20~30次/分）、矮小、宽大畸形的心室自主节律，但是无心搏出量，即使采用心脏起博，也常不能获得效果，为死亡率极高的一种心电图表现，易被误认为心脏仍在跳动 临床表现 心脏丧失射血功能，循环中断 病人迅速出现阿-斯(Adams-Stokes)综合征 意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡 听诊心音消失、脉搏触不到、血压无法测到 恶性室性心律失常 恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 ①频率在230 bpm以上的单形性室速 ②心室率逐渐加速室速，有发展成室扑或/和室颤趋势 ③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 ④多形性室速，发作时伴晕厥 ⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动 心脏骤停三种心电图形式 心室扑/颤动 心室停搏 电机械分离 室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其心脏骤停前 4 分钟内，约90％为室颤，早期除颤是患者能否存活的关键 只有心肺复苏，电除颤无效 治疗 恶性室性心律失常：单形性但HR230bpm、多形性、持续性、器质性心脏病的非持续性（恶性心律失常先兆）、尖端扭转型（TDP）、室颤/扑均应终止室速发作 无显著血流动力学障碍，首选药物复律 显著血流动力学障碍者，应迅速施行直流电复律 洋地黄中毒引起室速，不宜电复律，应药物治疗 1 发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤；无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤 2 VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮，快速静脉注射后再重复1次电除颤 3 VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+＞4.0mmol/L，Mg2+＞2.0mg/dl，以防再发VF， 4 不伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状VT治疗：① 胺碘酮或利多卡因；② 同步单相波能量1J/kg电复律 5 伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状VT，应行同步电复律，首次单相波复律能量2J/kg，如不成功，可增加复律能量4J/kg 6 尖端扭转性室速应先给硫酸镁缓慢静注（纠钾），或异丙肾上腺素（），交感神经依赖性（B-受体阻滞剂） 利多卡因 1-2mg/kg　iv　st 必要时5-10min后重复 有效后以20-50ug/kg.min维持 1小时总量不超过300mg 胺碘酮 硫酸镁 25%0.2-0.4ml/kg(25-50mg/kg)　iv　10-20min,慢,最大2g。 有效后以1-8mg/min持续静持 缓慢性心律失常 儿童常见严重心律失常 心脏传导系统 心律失常严重 可引起严重血流动力学障碍，短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常 没有严格定义但广泛使用 连续3个以上快速QRS，HR150~250bpm（注意：3m 230bpm，3y 210 bpm,12