溃疡病穿孔手术时机的选择.docVIP

精品论文 参考文献 溃疡病穿孔手术时机的选择 黄建春1 郭丽贤2 （1吉林省永吉县中医院 132011；2吉林省永吉县口前镇卫生院 132200） 【中图分类号】R573.1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）25-0129-02 我们医院从1988—2004年17年间对胃十二指肠急性穿孔，经过手术或者X线透视证实，均采取外科治疗98例。胃十二指肠溃疡穿孔是外科常见的急腹症之一，为了总结经验和与既往进行比较，本文对治疗的98例进行分析。 一、 临床资料 ㈠ 一般资料 98例中年龄在40岁以下的38例，41—59岁的51例，60岁以上的9例，年龄最小的15岁，最大的79岁。男91人，女8人。 ㈡ 穿孔部位 经手术或者放射线钡餐透视及胃镜检查，穿孔部位位于十二指肠球部的54例约占55.1%，胃窦部和胃小弯41例约占41.8%，胃体部3例约占3.1%。 ㈢ 手术方式 在98例中行手术治疗的83例占84.7%，其中胃大部切除的57例，单纯修补的26例，保守治疗15例占15.3%。胃大部切除行毕-Ⅰ式吻合术34例，毕-Ⅱ式吻合术18例，Roux-Y5例。 ㈣ 手术指征 除经病史、体征及透视确诊为胃、十二指肠溃疡急性穿孔外：①40岁以上过去经上消化道透视，诊断胃溃疡，穿孔前经过多次治疗者；②胃、十二指肠穿孔前有幽门梗阻或者不完全梗阻者；③伴有出血者；④怀疑恶变者；⑤较短时间进入大量食物，非空腹穿孔者；⑥穿孔经24 小时保守治疗症状未见缓解者；⑦腹膜炎严重，伴中毒休克者。 ㈤ 手术时间 除去有1例聋哑残疾病人说不清楚穿孔的时间外，其余根据突发剧烈腹痛或者腹痛较前加重的时间估计穿孔到手术的时间，6小时内手术20例，24小时内手术38例，24小时候后手术的25例。24小时后行胃大部切除手术的8例。 ㈥ 其他情况 本组病例中，已经有胃修补术后再次穿孔的有3例，病理证实有恶性变的1例，原有穿孔经保守治疗“痊愈”再次穿孔4例，恶性变2例，原溃疡病行迷走神经切断术而再次穿孔的1例。 ㈦ 治疗结果 全组死亡3例，保守治疗无效死亡1例，单纯修补术后死亡1例（中毒性休克未纠正），还有1例因球部溃疡周围粘连严重，手术分离过程中致胆总管破裂，因为裂口较小，修补后未置引流，术后胆总管瘘死亡。 二、体会 胃、十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病一种严重并发症，对于治疗方法文献报道很多，意见不一，但是主要有两种，手术或者保守治疗。 本人对我们医院17年来诊断明确的病例进行分析，有如下体会： ㈠ 保守治疗 溃疡病急性穿孔同其他急腹症一样，恰当的选择方法是提高治疗本病效果的关键一步，笔者认为，对于年轻、病程短、体质好、空腹、腹膜炎较轻，腹腔渗出液少，无恶变可能者，用非手术治疗可以治愈，应该首选保守治疗，而后经过药物常规治疗，并行检查明确诊断。但是有的病例，特别是50岁以上的病例，我国是农业大国农民占人口总数的70—80%，而且当时的经济条件也不富裕，病人除了自述有“胃病”外，过去根本就没有条件到医院就诊或者做一些特殊检查，首次即以“胃、十二指肠急性穿孔”收入院。使医生对穿孔的性质难以确定。如果经保守治疗症状消失，大多是农村患者受季节和经济条件、交通等限制，就“痊愈”出院了，二次穿孔行手术探查时，溃疡已经恶性变，实际已经丧失了最有利的手术时机。本组病例中即原有急性穿孔病史，保守治疗痊愈，2次穿孔手术时发现恶性变2例。作为医生当然希望保守治疗症状消失后的患者出院前做胃镜或者上消化道钡餐透视检查，但是有些患者基于种种原因不配合，失去了彻底治愈防止恶变的最后机会，从而错失正确的治疗方法，给自己留下了无法弥补的遗憾。 ㈡ 穿孔修补术 这种手术操作简单，手术时间短，安全又比较可靠，特别对老年人，体弱多病，心肺功能较差，穿孔时间长，中毒症状明显，腹腔污染严重者尤为适宜。在生命危险的情况下，首选修补术以抢救病人的生命是最正确的做法，近期疗效是好的。即使日后溃疡病复发，仍可以在非急症腹腔无污染的情况下，再次手术彻底治疗溃疡病。对一般情况尚可，病情允许，我们主张行胃大部切除术。医学专家刘承训在《溃疡病穿孔的术式选择》一文中主张，单纯修补术仅有1/4的病人溃疡病症状消失，3/4仍需内科治疗，最终有1/2的病人再行第二次手术。本组亦有原行穿孔修补术后再次穿孔3例，其中恶性变1例，所以穿孔修补术只能作为抢救病人生命的一种术式，不应该作为溃疡急性穿孔治疗的主要手段。在本组病例中行穿孔修补术的26例，随访23例，其中仅有7例常规服药，5例是退休职工或者在职