特重型颅脑损伤的临床观察及护理.docVIP

精品论文 参考文献 特重型颅脑损伤的临床观察及护理 刘朝芳（贵州省安顺市人民医院神经外科 561000） 　　【摘要】目的 探讨 特重型颅脑损伤在临床的有效观察及护理。 　　【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）37-0169-01 　　特重型颅脑损伤、观察及护理特重型颅脑损伤是神经外科常见的急危症，是指格拉斯哥评分在3—8分之间的昏迷患者。可包括严重的脑干伤、脑水肿、急性硬膜下、硬膜外出血、弥漫性轴索损伤等。其特点是发病急、病情危重、变化快、随时危及生命，故在临床中的观察及护理尤为重要。 　　一、临床观察 　　1.意识观察 　　意识是大脑皮质和脑干网状结构功能的反应，意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。 在护理过程中观察患者意识有无障碍，障碍程度及发展趋势。脑外伤常用格拉斯哥昏迷记分法（GCS）来判断患者意识：GCS对伤者的睁眼、语言、运动三个方面所得总示：意识障碍程度最高分为15分，表示意识清楚（12—14分为轻度；9—11分为中度；8分以下为昏迷；最低3分）分数越低则意识障碍越重。 　　2.瞳孔观察 瞳孔的变化可提示脑损伤的情况，正常瞳孔等大等圆，在自然光线下直径约3—4mm,对光反应灵敏。观察中如出现：A 伤后一侧瞳孔扩大是颅内血肿的表现；B 两侧瞳孔大小多变，不等圆、对光反射差、多为脑干受损；C 伤后一侧瞳孔进行性扩大，对侧肢体瘫痪，意识障碍加深，提示脑组织受压或脑疝形成；D 双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定伴深昏迷，则提示临终状态；E 眼球不能外展并复视为外展神经受伤；F 眼球震颤为小脑或脑干损伤。 　　3.生命体征观察 颅内压增高时可伴有典型的生命体征的变化，即“二慢一高”症，脉搏洪大有力且缓慢、呼吸深慢、血压升高，尤其是收缩压增高，脉压差大。对生命体征的测定和观察应注意以下三个方面：A 测定的次序：应先测呼吸，后测脉搏，最后测血压。目的是避免因刺激引起躁动而影响测定数据的准确性。B 测定的时间应按伤情而定特别是伤后24—48小时内，每15—30分钟记录一次，48小时后根据病情可延长记录时间。 　　二、临床护理 　　1.体位保持正确体位是护理的关键之一，床头抬高15—30度，这样有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿。保持头部与躯体在同一轴线上，头偏向一侧，有利于呼吸道通畅，便于口腔内分泌物自然流出。 　　2.呼吸道护理：保持呼吸道通畅，防止缺氧和预防肺部感染，可采取以下措施：A 取仰卧位，头部抬高30度，以利于呼吸。B 湿润气道：用0.9%NS30ml+盐酸氨溴索30mg,行超声雾化吸入，每日2次。C 持续低流量吸氧，改善肺泡通气状况。D 必要时吸痰。 E 病人清醒后应鼓励其深呼吸，咳痰并更换体位，叩击背部，以利痰液咳出，保持室内空气清新，室温在32—34度，适度在40%—60%之间。F 必要时行气管切开，按气管切开术后护理。 　　3.皮肤护理 勤翻身避免皮肤连续受压时间过长，防止褥疮发生。一般昏迷或长期卧床，肢体瘫痪病员每2小时协助翻身一次，易受压部位（如：枕部、耳廓、肩胛部、股骨粗隆处、骶尾部、内外踝及足根部） ；垫软枕或海绵垫，条件好的用气垫床，勤按摩受压部位，每日温水擦浴2次，保持皮肤干燥，床铺平整无皱褶或碎屑。 　　4.五官护理 A 保护角膜。周围性面瘫及三叉神经第一支损伤，可致眼睑闭合不全，角膜感觉减退，角膜暴露易干燥坏死，严重时可导致失眠，可用眼药水点滴，并用生理盐水辅料覆盖，保持湿润，以可用胶布将上下眼睑拉拢并粘贴。B 脑脊液鼻漏及耳漏，应将耳鼻血迹擦净，不能用水冲洗，不能填塞，只在耳道，鼻道外置棉球，辅料待浸湿后及时更换，枕上垫一次性治疗巾。C 做好口腔护理：有活动性假牙应取下，清除鼻咽与口腔内分泌物，每日用0.9%NS棉球进行口腔擦洗，每日2次，其目的是清洁口腔，预防感染。 　　5.留置导尿管护理 为了防止泌尿系感染，应保持尿管通常，根据膀胱充盈及尿液的多少定时开发或关闭尿管，一般情况下每3—4小时开放一次，尿袋每日更换一次，每天用碘伏棉球擦洗尿道外口2次，同时观察尿液的颜色、量、形状，并每日用0.9%ＮＳ100ml，行膀胱冲洗每日2次。 　　6.瘫痪肢体护理 为了防止瘫痪肢体肌肉萎缩，下肢血栓形成，足外展，应待病情稳定后，给予肢体功能锻炼，必要时针灸理疗，并每日用温热水浸泡该足，每日至少2次，其目的是增进血运循环，加强患肢按摩并保持该肢体功能位。 　　7.饮食护理 根据病情及医嘱：给予高蛋