[基础医学]新农合与乡镇卫生院管理.pptVIP

新农合与乡镇卫生院管理 新农合制度发展与完善 2011年全国参合人数 8.32亿人，参合率97% 财政补助标准 120元提高到200元 住院报销比例 60 % 提高到 70 % 最高支付限额 3万元提高到?5万元 经办服务能力和水平进一步提高 门诊统筹工作普遍开展 超过70%的统筹地区实现即时结报 超过70%的地区开展支付方式改革 重大疾病补偿试点工作成效明显 13个省份新增并在全省范围内推行终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核等病种的试点工作 2011年8—12月全国共有 73000多名终末期肾病患者、约49000名重性精神疾病患者、约3万名乳腺癌患者、8300余名宫颈癌患者、2万余名耐药肺结核患者被纳入新农合重大疾病补偿范围，实际补偿比均接近65% 1.5万名其他疾病患者获得重大疾病补偿，实际补偿比达到54% 开展儿童白血病先心病救治 2010年6月，卫生部、民政部联合下发了《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》 2011年全国共救治 白血病患儿7200余名，医疗总费用1.45亿元，累计补偿9400万元（其中，医疗救助补偿750万元），实际补偿比65% 先心病患儿22600余名，医疗总费用5.78亿元，累计补偿4.5亿元（其中，医疗救助补偿6400余万元），实际补偿比78% 新农合支付方式改革的背景 部分地区新农合（取消家庭账户）及居保实施门诊统筹 门诊数量巨大，医疗费用难以控制，基金风险明显增加 医疗保险第三方付费：后付制 医疗服务需方行为（消费） 医疗服务供方行为（服务） 医疗保险基金风险（支付） 医疗保险支付方式改革：总额预付，按人头付费，按病种付费 * 医疗保险费用支付方式改革的作用 体现基本医疗保险政策走向 减轻被保险人疾病经济负担 调节医疗保险供需双方行为 有效控制医疗费用适度增长 促使卫生资源合理配置利用 维持医疗保险基金收支平衡 新农合对卫生院的门诊总额预付方式 按实际费用确定门诊预付总额 按参保人头确定门诊预付总额 按服务量确定门诊预付总额 按门诊五要素确定预付总额 1、次均门诊费用 2、年人均门诊就诊人次数 3、补偿比， 4、保险因子（补偿比改变情况下） 5、增长系数（制度外因素影响） Company Logo 是费用控制、影响门诊实际补偿比提高和患者疾病经济负担的关键因素 涉及对医疗服务供方的合理支付与补偿 合理确定次均门诊费用控制指标 是测算预付总额的指标，在参合人口数一定的情况下，与门诊统筹基金的收支平衡密切相关 年人均门诊费用＝次均门诊费用×年人均门诊利用率 涉及参合农村居民门诊基本医疗服务的可及性和可获得性， 以及可能存在的道德损害（如诱导需求和过度利用）的监控 加强卫生服务体系建设 三要素代表的意义与卫生院管理 年人均门诊 费用 次均门诊 费用 年人均门诊 利用率 Company Logo 一般由制度外因素引起，不可控 用连续两年次均医疗费用的比值（或年平均增长率）作为增长系数 由制度内因素引起，可控，随补偿比变化利用率增加或减少的指标 一般以20%为补偿比的有效起点 增长系数与保险因子的涵义 增长系数 保险因子 保险因子与增长系数 Company Logo 补偿比 门诊 住院 村乡 区县 乡 区县 0.2 1.00 1.00 1.00 1.00 0.3 1.17 1.12 1.10 1.10 0.4 1.36 1.25 1.21 1.21 0.5 1.58 1.40 1.34 1.32 0.6 1.81 —— 1.47 1.46 0.7 —— —— 1.63 —— 表1 1989-1990年眉山、简阳两县农村医疗保险不同补偿比下的 保险因子 保险因子：补偿比提高情况下医疗服务利用的增长率 增长系数：年平均次均（门诊、住院）费用的增长率 乡镇卫生院预付总额确定的方法 同级医疗机构 预付总额：考虑差异，综合平衡，适度调控 结果评估：费用控制，适度增长，收支平衡 村卫生室：以乡为单位，实施门诊总额预付 门诊不同支付方式与监控指标 按总额预付支付方式 监控指标：次均门诊费用，年人均门诊就诊率，不可报销费用占比（影响实际补偿比） 按人头支付方式（监控指标：同上） 按次均门诊费用支付方式 监控指标：年人均门诊就诊人次数，不可报销费用占比（影响实际补偿比），门诊费用分布 加强乡镇卫生院管理 卫生院收入：门诊预付总额＋公共卫生经费＋政府补助＋其他 卫生院行为：如何保障基本医疗的同时，提高经济效益 预防为主，降低疾病的发生率（健康） 加强管理，提高服务效率质量（效率） 合理治疗，控制次均门诊费用（费用） 满足需求，杜绝诱导医疗需求（利用） 合理配置乡镇