放射诊疗许可证变更申请表精选.docVIP

江苏省卫生计生行政许可 申请表 申请项目 申请单位 申请日期 江苏省卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 一、本表用于申请江苏省放射诊疗许可许变更（单位名称、地址名称、法定代表人、许可项目、射线装置、非密封型放射性同位素、密封型放射性同位素、含密封源装置）。 二、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 三、医疗机构基本情况及申请变更许可内容由医疗机构填写。 四、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 五、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 六、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 八、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 放射诊疗许可变更申请表 医疗卫生机构名称（盖章） 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 电话 传 真 机构总人数 放射工作人员数 法定代表人 （负责人） 地址名称 许可项目 放射治疗□（请在的□内打√） 立体定向（X刀γ刀）治疗 医用加速器治疗 质子等重粒子治疗 钴-60机治疗 后装机治疗 深部X射线机治疗 敷贴治疗 其他放射治疗项目 核医学□PET影像诊断 SPECT影像诊断 γ相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射学□ DSA介入放射诊断 其他影像设备介入放射诊疗 X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断 CR、DR影像诊断 牙科X射线影像诊断 乳腺X射线影像诊断 普通X射线机影像诊断 其他X射线影像诊断 放射治疗□（请在的□内打√） 立体定向（X刀γ刀）治疗 医用加速器治疗 质子等重粒子治疗 钴-60机治疗 后装机治疗 深部X射线机治疗 敷贴治疗 其他放射治疗项目 核医学□PET影像诊断 SPECT影像诊断 γ相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射学□ DSA介入放射诊断 其他影像设备介入放射诊疗 X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断 CR、DR影像诊断 牙科X射线影像诊断