慢病管理工作程序(郑治国).pptVIP

慢病管理工作程序;培训内容;一、如何做好慢病管理（一）慢病管理的目标短期目标1、降低慢病危险因素对病人身体状况的伤害；2、增强病人机体抵抗疾病的能力；3、增强病人机体损伤的自我修复能力；长期目标1、控制病人病情，延缓（阻止）疾病并发症的发生；（延长生命、减轻病痛、降低疾病负担、提高生命质量）2、努力使疾病向康复方向转化；;（二）如何控制慢病 1、慢病的致病因素构成及所控制的程度 内在因素（30%） （15%） 慢病患病基因； 慢病保护基因； 机体自我修复基因； 外在因素：环境因素；（8%） （4%） 生活方式及习惯（60%） 吸烟、过量饮酒、不合理膳食、缺少体育锻炼、超重、精神紧张、高血压、高血脂； 医疗技术水平；（4%） 人体通过自身的努力，对各种致病因素的自我控制程度右到80%以上，所以慢病是可以预防的， 也是可以控制的。 ;3、发病机制 （1）致病因素与健康状况的关系 健康——亚健康——疾病——死亡。 1）致病因素的伤害力＞机体抵抗力+修复力： 轻度、短期伤害：亚健康状态； 中度、中长期伤害：疾病状态或死亡状态； 重度伤害：死亡状态； 2）致病因素的伤害力=机体抵抗力+修复力：维持原有健康状态； 3）致病因素的伤害力＜机体抵抗力+修复力：健康状态向更高级转化； ;4、控制慢病的主要措施 （ 1）减少和降低慢病危害因素对人体的伤害； （2）加强人体自身状况的修复； （3）控制疾病现状，预防各种并发症的发生。 5、社区医生在慢病管理中的作用 慢病控制的主体：病人自己； 医生的作用：帮助病人； 助人自助，帮助病人了解自己，学会自我管理，才能远离疾病，获得健康。 6、医生该做什么 （1）帮助病人完成自我管理； 1）了解病人的健康状况、疾病状况及相关健康因素； 2）对病人进行了综合的健康评估； ;（二）发现高血压病人;A、非同日3次血压高于正常； B、转??上级医院确诊； C、无继发原因； 满足以上条件，可确认为原发性高血压，纳入高血压患者健康管理； 2）血压无论是否正常，只要正在服用高血压药物，即应纳入高血压患者健康管理； 3）对发现的高血压高危人群应进行登记，同时进行生活方式指导，并建议半年测量一次血压；;高血压高危人群： 1）肥胖、吸烟、高盐人群 2）有高血压家族史的人群 3）长期精神紧张的人群 4）缺乏运动的人群 5）45岁以上人群 高危人群的生活指导： 控制体重、戒烟、限酒、增加体育运动，进行心理调节；;（三）高血压的随访评估;C、存在不能处理的其它疾病； 以上三种属于危急情况，出现任一一种都应处理后紧急转诊，两周内随访转诊结果； 血压测量中请注意的事项 A、血压测量前处30分钟禁止吸烟或饮咖啡，并要排空膀胱； B、测量前静坐休息5分钟，测量时，全身放松、手臂平放于桌面与心脏等高，双脚平放不翘二郎腿； C、袖带大小合适，袖带捆扎位置正确且不能扎得太紧或太松、确定气囊居中； D、出现连续脉搏音时方可确定收缩压； E、在使用电子血压计时应注意测量方法，并测定与汞式血压计的修正数； 2）若不需紧急转诊的，则应询问上次随访到此次随??期间的症状； 3）测量体重、心率，计算体重指数 体重：脱去外衣、长裤、鞋帽等后的空腹体重； 心率：静息状态下的心率； 体质指数=体重（Kg)/身高的平方（m2）；;　成人体重指数意义 　　消瘦：低于18.5； 　　正常：18.5-24； 　　超重：24-28； 　　肥胖：大于28； 体重指数只能初步判定肥胖的程度，但无法进行肥胖的进一步分类，必须结合腰围和腰臀比方可判定分类。 肥胖分类： 全身性肥胖：体重指数大于28，腰臀比男性小于1、女性小于0.85； 局部性肥胖（向心性肥胖）：腰围男性大于95厘米、女性大于90厘米，或腰臀比男性大于1、女性大于0.85； 在所有的肥胖中，向心性肥胖危害是最大的，因此采集体重、腰围、臀围时必须准确。 　　;如何控制体重： 基本原则：减少热量摄入，加大热量消 耗； 热量摄入=热量消耗