甘露醇治疗高血压性脑出血的新认识.docVIP

精品论文 参考文献 甘露醇治疗高血压性脑出血的新认识 杨代英 牛书文 (山西省壶关县人民医院 047300) 【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）02-0358-02 目前，甘露醇已取代了其他渗透性利尿剂，成为临床上治疗高颅压最常用的药物之一。尤其是在急性期怀疑有或已经有颅内高压的患者，临床医生会经验性常规采用甘露醇治疗，甚至长时间给予甘露醇治疗。往往因为甘露醇使用不当导致的严重不良后果也会是有发生。现就甘露醇临床应用指证、量效关系等问题提出商榷。 1.甘露醇的应用指证 甘露醇的药品说明书中明确指出，颅内活动性出血者禁用甘露醇。研究证实超早期高血压性脑出血患者不宜使用甘露醇。对于脑出血，这个时间是指从血管破裂出血开始到形成凝血栓子不再出血为止，在这个时间段内应用甘露醇是非常危险的。 为什么脑出血患者超早期（6小时内）不应该使用甘露醇？据实验研究证明，甘露醇脱水降颅压作用有赖于血脑屏障（BBB)的完整性。甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织没有脱水作用。以往的观念认为，脑内出血是一个短暂的过程，大约30-40分钟，随着凝血块的出现而停止。随着影像学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者在发病后24小时内血肿仍在扩大，其中多数出现在3—4小时内。研究证实，超早期（6小时内）应用甘露醇能明显增加再出血的发生率。上述想象出现，除了与机体本身的因素有关外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。甘露醇造成再出血的主要因素为：甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速增大，脑组织支撑力下降，从而是早期血肿扩大；另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短暂时高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血；BBB破坏后，甘露醇会渗漏至血肿腔，血肿腔内渗透压随之也增高，使血肿扩大，加重脑水肿。 当超早期高血压性脑出血导致脑疝时，应及时使用甘露醇，可为手术清除血肿赢得时间，既在手术前短时间应用，否则均不宜应用甘露醇。 对于未采用颅内压（ICP)监测技术，脑出血后早期如何规范甘露醇的使用指证。可以通过动态CT扫描判断脑沟回深浅、形态及脑室脑池的形态，中线的移位情况来判断ICP状态，特别是环池形态是反映颅内压状态的可靠指标。以此来指导甘露醇的应用。当发现有活动性颅内出血时，甘露醇应用就是禁忌。 2.甘露醇的量效关系 甘露醇脱水作用和剂量成正相关。单从脱水的实验效果评价认为：125ml降低颅内压（ICP)的效果基本与250ml相当。为了减小对肾脏的损害，离子紊乱，更应该小剂量使用甘露醇。 有的人主张小剂量使用甘露醇（0.5/kg/次）；有的人主张大剂量使用甘露醇（1.0/kg/次），1次4—12小时。由于急性脑出血患者的血肿量、部位存在差异和颅内压升高程度的差异，是否合并缺氧、感染、高血糖、有无肾功能不全等多种因素影响甘露醇的用量。临床医师面对每一位脑出血患者，都能正确选择甘露醇的使用剂量的基本要求：首先是根据颅内压升高程度来选择甘露醇的剂量和使用次数。颅内压升高越严重，甘露醇的剂量越大。成人24小时甘露醇最大剂量（按体重60kg计算）lt;1g/kgtimes;60kg=300ml 20%甘露醇）300mltimes;6次/d=1800ml/d，最大剂量应用较少，用此剂量脱水的脑出血患者，大多需要外科干预，最小剂量仅（0.5g/kgtimes;60kg=150ml 20%甘露醇）150mltimes;2次/d=300ml/d.最小剂量应用也较少，甘露醇药效最长持续6—8小时，每日2次，也不能很好的控制颅内压。由此看来，根据患者颅内压情况每24小时甘露醇用量为300ml至1800ml；根据患者血浆渗透压来调节甘露醇的用量。当患者血浆渗透压大于320mosm/L时，会造成血脑浓缩、电解质紊乱、粘滞度增加、脑微循环障碍、加重脑损害和肾功能损害，此时,应尽量避免使用甘露醇；甘露醇正确使用是快速间歇性静滴，而不是持续滴注，滴速在10ml/min为宜，一般3-4次/d。 3.讨论 3.1近期完成的有关应用重组激活Ⅶ因子止血和外科手术治疗脑出血的大型临床试验结果均不理想，使得目前国内外除推荐在卒中单元和神经科危重症监护室对急性脑出血进行综合干预外，尚无其他有证据的治疗方法。但国内外指南仍推荐对脑出血患者进行脱水治疗。 甘露醇仍是我国治疗脑出血的主要方法。 3.2不推荐预防性使用甘露醇。