肺结核病的外科治疗.PDFVIP

第一节 肺结核病的外科治疗 外科手术应用于呼吸系统结核病的治疗在我国已有百年历史。在20 纪 50～60年代，我国各地的结核病医院曾广泛开展肺切除术、肺萎陷术、引流术 等手术方法，对大量的结核病患者进行治疗，在当时对消灭传染源、减少结核病 的传播、降低结核病的发病率、提高我国人民的健康水平发挥了重要的作用。 随着链霉素、异烟肼、利福平等抗结核药物在临床的广泛应用，尤其是在 20世纪70～80年代，我国实行规范化疗和短程化疗后，大量的结核患者经过内 科治疗痊愈，需要外科手术治疗的病例逐年减少。但是，近10余年来，耐药性 结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌的感染患者的增加，以及不规律的治疗，临床上 仍可见到一些仅靠药物治疗难以治愈的患者，以及一些伴有合并症的患者，这些 患者需要进行外科治疗。据有关资料显示，在我国患有结核病的人群中约有5％ 的患者需要外科手术治疗。因此，外科手术目前在我国仍然是解决复治失败、合 并严重并发症和特殊类型结核病的有效手段，在消灭传染源、降低发病率中起到 不可或缺的重要作用。但是结核病是全身性疾病，单靠外科手术不能去除所有结 核分枝杆菌，因此手术后应重视抗结核的药物治疗，方可提高手术成功率，防止 和减少手术并发症的发生及结核病的复发。 一、肺结核外科治疗适应证和禁忌证 现代肺结核外科治疗原则是最大限度的切除病变，最大限度的保留肺功能。 1.手术适应证 现代肺结核外科治疗应依据以下指征： （1）肺功能测定主要指标＞50％。 （2）心电图检查无严重心肌缺血性改变及严重的心率失常。 （3）实验室检查主要脏器功能无异常。 （4）X线检查其他肺叶无活动性病变。 （5）无手术禁忌证。 2.手术禁忌证 （1）肺部严重而广泛的结核病变。 （2）肺功能明显受损害，FVC、FEV1、MVV等主要指标均＜４０％。 （3）有明显的心功能不全或心力衰竭。 （4）合并有严重肺外结核，即使切除肺部病变也不能治愈的结核病患者。 （5）合并有其他严重疾病如糖尿病、甲状腺机能亢进、严重肝肾疾病。 二、耐多药肺结核外科治疗适应证和禁忌证 外科治疗耐多药肺结核的原则是使结核分枝杆菌持续阳性的病例痰菌转阴、 降低复发率、减轻结核分枝杆菌负荷、缩短抗结核疗程和消除其播散的可能。 1.适应证 （1）局限于肺单侧、单叶或者单肺段的难以吸收的肺结核病变（毁损肺、 空洞、干酪样病灶、支气管扩张或者狭窄、肺不张等），余肺组织无结核病变或 者有轻微的稳定病变。 (2)痰结核分枝杆菌持续阳性。 (3)按耐多药结核病治疗方案规范治疗8个月，判断为治疗失败者。 （4）易于复发的残留病变。 （5）经治疗后，肺内结核病灶已明显吸收好转，但有较严重的并发症或后遗 症。如出现一叶或一侧全肺的肺不张；肺损毁；多发肺大泡并反复出现气胸；比 较明显的支气管扭曲或支气管扩张，反复继发肺内一般细菌或霉菌性的感染；来 自主要病变部位的大咯血或反复多次的中、小咯血。 2.禁忌证： （1）患者一般情况差，特别是心肺、肝肾功能不能耐受开胸肺切除手术者。 （2）肺内病灶广泛，活动性病灶范围不局限。 （3）患者对所有的抗结核药物均产生耐药，手术后没有任何有效的抗结核 药物进行巩固治疗。 （4）患者对手术期望值过高，不能接受可能出现的任何并发症。 （5）不能接受手术失败和分期手术者。 三、术前准备和术后处理 （一）术前准备 ⒈规范抗结核治疗。 ⒉抗炎治疗。 ⒊改善营养状况。 ⒋需补充血容量，纠正贫血。 ⒌治疗合并症，如糖尿病、心率失常等。 ⒍加强雾化吸入治疗，以清洁支气管。 ⒎应进行常规检查：血常规、尿常规、血生化、痰普通培养及药敏试验、 痰结核分枝杆菌培养及耐药性实验、纤维支气管镜检查，胸部X线及CT检查等。 （二）术后处理 ⒈生命体征监测。 ⒉加强呼吸道管理。 ⒊保持引流管通畅。 ⒋抗炎治疗。 ⒌维持营养和电解质平衡。 ⒍止痛治疗。 ⒎继续按耐多药结核病治疗方案治疗直至痰菌阴转达1年以上。 肺结核手术中应