电子医嘱执行中存在的缺陷及对策.docVIP

精品论文 参考文献 电子医嘱执行中存在的缺陷及对策 何跃华 曾白兰（四川宜宾市第二人民医院泌尿外科 四川宜宾 644000） 【中图分类号】R197 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）02-0383-01 【关键词】 电子医嘱 缺陷 对策 随着科学技术的发展，医疗卫生行业也进入了信息化技术时代，我们医院从2008年10月开始应用住院工作系统进行数字化医嘱管理，我科从2009年12月开始使用电子医嘱，使医嘱执行更安全、可靠、便于查阅、节约时间、避免转抄错误等优点。 但在电子医嘱应用过程中，因种种客观原因存在诸多安全隐患，有可能造成不必要的医患纠纷，针对这些问题我们进行查找、原因分析、提出应对措施，严格执行医嘱制度，改进医嘱执行流程，有效地杜绝了这些问题的发生。现总结如下： 1 电子医嘱执行过程中存在的问题 1.1医嘱录入错误 1.1.1药???剂量错误。 1.1.2手术部位错误。 1.1.3长期医嘱与临时医嘱混淆录入[1]。 1.1.4录入床号错误。 1.1.5静脉输液滴数错误。 1.1.6某些药物执行取药错误。 1.1.7术后一般医嘱开成了术后医嘱。 1.2执行医嘱时间与病情不一致，如：手术回病房时间是10:00，执行术后医嘱时间为09:50。 1.3医嘱漏执行：只在电脑上审核并执行了，未打出执行单并应用到病人身上。 1.4 医嘱单打印错误：1床的打印到2床执行单上去了。 1.5医嘱与实际执行不符造成多收费、漏费[2]。有些项目为电子扫描收费，有些项目为手工计费，容易混淆。 2 原因分析 2.1责任心不强，工作马虎不严谨是医嘱录入错误及执行不到位的直接原因。 2.2医嘱制度的不健全与查对制度的执行不到位是医嘱问题反复发生的根本原因。 2.3业务知识缺乏，下医嘱的医生和执行医嘱的护士缺乏电脑输入的基础知识与电子医嘱的输入知识。 2.4护理管理不得力，医嘱执行各个环节的质量控制不严格。 3 应对措施 3.1加强法律及相关知识的培训，提高自我保护意识和证据意识。 随着我国法律体制的健全，患者的法律意识不断增强，而部分医务人员的法律意识相对淡薄，特别是年轻医生和护士，在工作量较大的情况下，更多考虑的是如何完成各项医嘱的下达和执行，但对医嘱下达的正确性和时间的准确性及执行后的签名有所疏忽。因此在普及相关知识的同时，应就平时工作中存在的问题针对性给予指导和教育，使每个人明确认识医嘱的法律意义，自觉在下达医嘱和执行过程中规范自己的行为，以提高医疗护理质量和安全。 3.2加强护士责任心教育 要求护士具备高度的责任心和使命感，在工作中认真执行各项规章制度和工作流程，以严谨的工作作风来防范护理隐患，确保护理质量。 3.3加强医护沟通，做好医嘱源头管理 电子医嘱的输入必须加强医生的责任心，医生办公室必须保持安静，输入医嘱时，认真核对。电子医嘱的常见问题，虽然责任的源头在于医生，但是办公护士和执行护士在医嘱的处理中非常重要，护士在处理医嘱时，不谈工作以外的内容，不和其他工作人员闲聊。只有通过医护间的沟通和协调、医生输入医嘱的熟练性、执行护士的认真监控等，才能提高电子医嘱的质量和工作效率，真正体现电子医嘱的优越性。 3.4健全医嘱查对制度 首先，当班护士在处理电子医嘱时必须严格查对，认真查对医生下达的医嘱是否正确。其次是交班前要检查各项医嘱执行是否有误，有无被遗漏的医嘱，有无留待执行的医嘱需交下一班，接班护士要对上一班医嘱执行情况进行检查和总核对。 3.5做好环节质量管理和终末质量管理，建立医嘱质控小组，每天负责核对医嘱 通过科内质控人员的每日检查、护士长的日常督查、护理部的定期抽查，对患者从入院开始治疗至出院全过程的医嘱单和执行记录单质量进行监控、对医嘱开立、执行过程中的每个细小环节随时进行督查，及时发现问题并落实整改。并将医嘱缺陷记入个人每月考核。通过对归档前医嘱单和执行记录单检查，做好终末质量管理。 3.6加强电子医嘱相关知识培训，并严格考核 对低年资医生护士、新入科医生护士，由科内安排工作经验丰富的医生护士手把手带教，使之尽快熟悉电子医嘱处理流程，内容侧重于本科常用药品的剂量、规格、剂